Как работает All-on-4 — вернём все зубы на четырёх имплантах в Сочи

Обход анатомии и выигрыш в механике.

На верхней челюсти мешают гайморовы пазухи, на нижней нижнечелюстной нерв. Вертикальную опору в этих зонах не поставить без наращивания кости. Наклон решает обе задачи: имплант идёт вдоль стенки пазухи или перед нервом.

Есть и второй выигрыш. Наклонный имплант длиннее того, который поместился бы вертикально, и проходит через более плотные слои костной ткани. Площадь контакта с костью растёт, первичная стабильность выше.

Метаанализ Чрканович и соавторов, сравнивавший наклонные и вертикальные опоры, не нашёл разницы в выживаемости и в убыли кости вокруг них. Наклон, сделанный по расчёту, механику не ухудшает.

Почему конструкция цельная.

Если бы на каждый имплант надели отдельную коронку, каждая опора принимала бы удар в одиночку. Цельный каркас объединяет их: нагрузка на один зуб распределяется через конструкцию на все четыре точки.

Такое объединение называют шинированием. Оно работает и в другую сторону: даже если одна опора временно перегружена, соседние поддерживают её. Именно шинирование делает возможной нагрузку в первые сутки.

Активное воспаление в полости рта лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор. Что входит в ортопедическую часть работы, описано на странице про протезирование на имплантах.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Механика немедленной нагрузки.

Импланту в первые недели вредит микроподвижность, а вовсе не сама нагрузка: смещения больше ста микрон мешают кости прирастать к поверхности титана. Высокий торк и жёсткое шинирование эти смещения подавляют.

Поэтому временную конструкцию ставят в первые сутки, но с ограничениями: мягкая пища шесть-восемь недель, никаких откусываний передними зубами. Ограничения нужны не протезу: они защищают процесс сращения.

Свойства металла.

Титан прочен, лёгок и не вызывает иммунного ответа. Его оксидная плёнка позволяет кости прирастать вплотную к поверхности. Современные импланты имеют шероховатую поверхность, которая увеличивает площадь контакта и ускоряет приживление. Чем отличаются системы разных производителей, разобрано в материале виды имплантов.

Кость любит работу.

Кость перестраивается в ответ на нагрузку: умеренное давление стимулирует её, избыточное вызывает убыль. Через имплант жевательная сила передаётся внутрь кости, и та сохраняет объём в зонах опор. Именно поэтому несъёмная конструкция замедляет атрофию, а съёмная пластинка её ускоряет.

В первый год вокруг опор происходит небольшая перестройка, обычно в пределах долей миллиметра. Дальше уровень кости должен оставаться стабильным, и это проверяют по снимкам.

Честные пределы.

Четыре импланта перестают быть оптимальным решением при выраженном бруксизме, при противостоящей жёсткой конструкции на другой челюсти, при очень мягкой кости верхней челюсти, при длинной дуге челюсти и сильной жевательной мускулатуре.

Во всех этих случаях, если объём кости позволяет, лучше поставить шесть или восемь опор. Запас прочности важнее экономии: потеря одной опоры тогда не отражается на протезе. Подробнее о такой схеме в материале All-on-6.

Крайний вариант.

При тяжёлой атрофии верхней челюсти, когда даже наклонные опоры поставить некуда, применяют длинные импланты с упором в скуловую кость. Они позволяют обойтись без обширного наращивания. Подробнее на странице скуловая имплантация.

Другой путь: восстановить объём кости и ставить опоры в привычные позиции. О вариантах написано на странице костная пластика.

Сценарий на случай неудачи.

На четырёх опорах потеря одной означает переделку: оставшиеся три не обеспечивают нужной геометрии. Имплант удаляют, кость заживает, ставят новый, а временную конструкцию дорабатывают.

На шести-восьми опорах ситуация мягче: протез продолжает работать, пока новая опора приживается. Именно это соображение чаще всего перевешивает при выборе числа имплантов.

Пассивность как требование.

Каркас должен садиться на все опоры одновременно, без натяжения. Если он перекошен хотя бы на десятки микрон, при затягивании винтов в кости возникает постоянное напряжение. Со временем это приводит к ослаблению винтов, трещинам и убыли кости.

Добиться точности помогают цифровое сканирование и фрезеровка каркаса из цельного блока. О технологиях рассказано на странице цифровая стоматология.

Планирование до операции.

По объёмному снимку врач строит виртуальную модель и расставляет опоры: длина, диаметр, угол, глубина. Программа сразу показывает разнос опор и длину будущей консоли. Как проходит исследование, описано на странице компьютерная томография.

Если план требует высокой точности, печатают хирургический шаблон, направляющую для сверла. Опытный хирург в части случаев работает без шаблона, ориентируясь на открытую кость; главное, чтобы расчёт был сделан заранее.

Субъективная сторона механики.

У импланта нет связки, которая у живого зуба работает амортизатором и датчиком силы. Поэтому первые недели ощущения непривычные: кажется, что зубы стучат сильнее. Мозг перестраивается за месяц-полтора, и жевание становится естественным.

Полностью чувствительность не возвращается, и это нормально. Именно поэтому с новыми зубами не стоит проверять на прочность орехи и лёд.

Механика требует контроля.

Раз в три-шесть месяцев врач снимает налёт, проверяет десну вокруг опор, подвижность конструкции, затяжку винтов динамометрическим ключом и распределение контактов. Раз в год делают снимок и оценивают уровень кости.

Домашний уход не менее важен: под цельной дугой чистить сложнее, чем между своими зубами, и без ирригатора не обойтись. Подробнее на странице профессиональная гигиена.

Данные вместо обещаний.

Систематические обзоры Патцельт и Сото-Пеньялоса собрали результаты десятков исследований: выживаемость опор в протоколе All-on-4 превышает девяносто пять процентов за пять лет, и это главный аргумент в пользу долговечности метода. Многолетняя работа Мало с наблюдением от десяти до восемнадцати лет подтверждает устойчивость результата.

Механические осложнения встречаются чаще биологических: сколы облицовки, ослабление винтов. Почти все они устраняются без потери опор.

Взвешенный взгляд.

Сильные стороны: минимум хирургии, обход пазух и нерва без наращивания, немедленная нагрузка, цельная жёсткая конструкция, предсказуемость, подтверждённая исследованиями.

Слабые стороны: меньший запас прочности, чем у схемы на шести-восьми опорах; требование дисциплины в первые месяцы; необходимость регулярного обслуживания; более сложная гигиена под цельной дугой.

Тонкая работа после операции.

Окклюзией называют то, как смыкаются верхние и нижние зубы. Для конструкции на четырёх опорах правильная окклюзия важнее, чем для своих зубов: связки-амортизатора нет, и любой преждевременный контакт превращается в постоянную точечную перегрузку.

Врач проверяет смыкание артикуляционной бумагой: она оставляет отпечатки в местах контакта. Задача сделать так, чтобы при плотном смыкании отпечатки были равномерными по всей дуге, а при движении челюсти вбок нагрузку принимали передние зубы, отводя жевательные.

Окклюзию проверяют на каждом контрольном визите: материалы постепенно стираются, и контакты смещаются. Мы покажем на Вашем снимке и на модели, как распределяются силы, и подберём схему смыкания под Вашу жевательную привычку.

Две конструкции постоянного протеза.

Первый вариант: цельная дуга, отфрезерованная из одного блока. Она прочнее всего и почти не даёт сколов, но при повреждении ремонтируется сложнее.

Второй вариант: металлический или циркониевый каркас, на который фиксируют отдельные керамические коронки. Такая работа выглядит естественнее вблизи, и при сколе меняют одну коронку. Взамен она требует больше высоты и стоит дороже.

Выбор зависит от расстояния между челюстями, силы жевания и пожеланий пациента. Мы расскажем о плюсах и ограничениях обоих вариантов на консультации.

Почему марка имеет значение.

Для наклонной установки нужны импланты с проверенной поверхностью и полным набором угловых переходников. Такие линейки выпускают крупные производители, например Nobel Biocare, чья система исторически использовалась в первых работах по этому протоколу, а также Straumann, Astra Tech, Ankylos.

Значение имеет не столько название, сколько доступность компонентов через десять-двадцать лет и опыт хирурга именно с этой системой. Врач подбирает её по плотности кости, конструкции будущего протеза и удобству обслуживания.

Цифры жевательного давления.

У человека со своими зубами сила смыкания в области жевательных зубов достигает пятидесяти-восьмидесяти килограммов, у людей с сильной мускулатурой больше. После длительного отсутствия зубов мышцы слабеют, и первое время сила заметно ниже.

По мере привыкания она возвращается, и через год многие жуют почти так же, как раньше. Конструкция это выдерживает, если прикус настроен, консоли короткие, а каркас цельный. Перегрузку создаёт не обычная еда: опасны привычки вроде разгрызания орехов, льда, открывания упаковок зубами.

Не только опоры.

Вокруг каждой шейки импланта формируется манжета из мягких тканей. Она не несёт жевательной нагрузки, зато работает биологическим барьером: не пускает бактерии к кости. Чем плотнее и толще эта манжета, тем спокойнее живёт опора.

Если слизистая тонкая и подвижная, хирург иногда укрепляет её, пересаживая небольшой участок плотной ткани. Это несложное вмешательство под местной анестезией, которое заметно улучшает прогноз. Чаще всего его делают на нижней челюсти в зоне передних опор, где своей плотной десны остаётся мало. Заживает такой участок за две-три недели и потом годами защищает кость вокруг импланта.

Как это влияет на опоры.

Чаще всего оставшиеся зубы удаляют в тот же день, когда ставят импланты. Может показаться, что свежие лунки ослабляют кость, но опоры располагают между лунками или глубже них, в неповреждённых участках.

Хирург тщательно очищает лунки от воспалённой ткани: инфекция рядом с новой опорой опаснее, чем сама пустота. При обширном гнойном воспалении операцию иногда делят на два этапа. Тогда сначала удаляют зубы и дают тканям успокоиться две-три недели, и только потом ставят опоры. Такой порядок удлиняет лечение, зато заметно снижает риск ранних осложнений.

Знание меняет поведение.

Человек, который понимает, откуда берётся прочность конструкции, иначе относится к рекомендациям. Мягкая пища первые недели перестаёт быть капризом врача и становится понятной мерой: она защищает кость, пока та прирастает к опорам. Ночная капа при скрежете зубами выглядит уже не лишней тратой, а страховкой для винтов и облицовки.

То же касается профилактики. Когда ясно, что под цельной дугой есть промывное пространство и что именно там копится налёт, ирригатор из рекламной покупки превращается в рабочий инструмент.

Поэтому на консультации мы всегда показываем расчёт на экране: где встанут опоры, какой получится разнос, какой длины будет консоль. Мы расскажем об этом простым языком и ответим на любые вопросы о механике, даже самые технические.

Долгая дистанция.

Первый год конструкция притирается: кость вокруг опор перестраивается, прикус немного меняется по мере привыкания мышц, врач корректирует контакты. Дальше наступает спокойный период, когда от человека требуется только уход и профилактика.

Через пять-восемь лет обычно обновляют винты и полируют облицовку. Через десять-пятнадцать лет облицовка может потребовать замены: композит стирается, керамика получает микросколы. Каркас и сами опоры при этом остаются на месте, поэтому обновление обходится намного дешевле полной переделки.

Если конструкция изготовлена на винтовой фиксации, все эти работы проходят без хирургии: протез откручивают, отправляют в лабораторию и возвращают на место.

Когда идти к врачу.

Первый сигнал: ощущение подвижности или щелчок при жевании. Обычно это ослабший винт, и на раннем этапе он просто подтягивается. Второй: скол облицовки или острый край, который царапает язык. Третий: изменение прикуса, когда одна сторона стала смыкаться раньше другой.

К этим признакам стоит относиться так же серьёзно, как к сигнальной лампе в машине. Мы подберём удобное время и примем в ближайшие дни, чтобы мелкая поломка не превратилась в большую.

Отдельно стоит сказать о сигналах со стороны десны: покраснение, припухлость, кровоточивость при чистке, неприятный запах из-под дуги. Механики они касаются напрямую, потому что воспаление вокруг опоры со временем уменьшает объём кости, которая эту опору держит. Чем раньше начать лечение, тем проще вернуть ткани в спокойное состояние.

Порядок работы.

Игорь Владимирович Арцруни, главный врач клиники, начинает с объёмного снимка и измерений в каждой возможной точке установки. На виртуальной модели он расставляет опоры и показывает пациенту, какой получается разнос и какой длины будет консоль.

Если кость позволяет разместить шесть или восемь имплантов, доктор предложит этот вариант и объяснит выигрыш. Если объём ограничен, конструкцию строят на четырёх опорах с коротким консольным участком. Систему имплантов подбирает врач по плотности кости, будущему протезу и удобству обслуживания.

Ортопедический этап ведётся в связке с зубным техником, чтобы каркас сел без натяжения, а прикус распределял нагрузку равномерно. Как устроены постоянные конструкции, описано на странице протезирование на имплантах. Гарантия на импланты пожизненная, на протез один год при соблюдении рекомендаций и визитах на профилактику.

Работы пациентов собраны в разделе результаты. Мы проведём расчёт на Вашем снимке и ответим на каждый вопрос. Записаться можно через форму консультации.

Как четыре импланта держат двенадцать зубов?

За счёт разноса опор, наклона задних имплантов и жёсткого каркаса, который связывает все опоры в одну раму.

Выдержит ли конструкция твёрдую пищу?

После приживления да, но орехи, кости и лёд разгрызать нельзя.

Наклон имплантов не опасен?

Нет. Метаанализы не показывают разницы в выживаемости между наклонными и вертикальными опорами.

Что будет, если одна опора не приживётся?

На четырёх опорах конструкцию переделывают после установки новой. На шести-восьми протез продолжает работать.

Можно ли ставить такую конструкцию при бруксизме?

Можно, но нужны больше опор, прочный каркас и ночная капа.

Сколько служит конструкция?

Опоры при хорошем уходе десятилетиями, протез в среднем десять-пятнадцать лет до обновления облицовки.

1. Maló P., Rangert B., Nobre M. Концепция немедленной функции на четырёх опорах: нижняя челюсть. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2003. 2. Maló P., Rangert B., Nobre M. Концепция немедленной функции на четырёх опорах: верхняя челюсть. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2005. 3. Maló P. et al. Полная реабилитация нижней челюсти: наблюдение 10–18 лет. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2019. 4. Krekmanov L. et al. Наклон задних имплантов для улучшения опоры протеза. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2000. 5. Chrcanovic B.R. et al. Наклонные и вертикальные импланты: метаанализ. Journal of Dentistry, 2015. 6. Patzelt S.B. et al. Концепция лечения на четырёх опорах: систематический обзор. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2014. 7. Soto-Peñaloza D. et al. Концепция лечения на четырёх опорах: систематический обзор. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 2017. 8. Sennerby L., Meredith N. Измерение стабильности имплантов методом резонансно-частотного анализа. Periodontology 2000, 2008. 9. Lekholm U., Zarb G.A. Отбор и подготовка пациентов. Quintessence, 1985. 10. Misch C.E. Ортопедия на дентальных имплантах. Mosby Elsevier, 2015.