Кто придумал All-on-4 — вернём все зубы на четырёх имплантах в Сочи

Вторая половина работы.

Рангерт занимался биомеханикой конструкций на имплантах. Он считал, как распределяются силы при жевании, что происходит с опорой при наклоне, как длина консоли влияет на нагрузку.

Его расчёты показали: четыре опоры, разнесённые по дуге, с наклоном задних имплантов и жёстким каркасом, выдерживают нагрузку не хуже шести вертикальных, поставленных кучно. Без этой части работа Мало осталась бы смелой догадкой.

Предшественники.

Мало учился в традиции, заложенной Бранемарком: титан, остеоинтеграция, система имплантов Brånemark System. Оттуда пришло понимание, что опора может срастись с костью прочно и надолго.

Крекманов в двухтысячном году опубликовал данные о наклонных опорах. Мало соединил эту идею с немедленной нагрузкой, которую к тому времени уже пробовали на нижней челюсти, и получил цельный протокол.

Активное воспаление в полости рта лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор. Что входит в ортопедическую часть работы, описано на странице про протезирование на имплантах.

Как мы планируем лечение и что показываем на консультации, рассказано в разделе про восстановление всех зубов на имплантах.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Подготовка хирургов.

Производители проводят курсы с теорией и практикой, есть программы в клиниках, которые много оперируют, включая клинику самого автора. Сертификат подтверждает, что врач знаком с правилами.

При этом сертификат не заменяет опыта: важно, сколько подобных операций врач выполнил и как ведёт пациентов после. Биография и опыт врача приведены на странице хирург-имплантолог.

Отечественная глава.

Первыми протокол освоили столичные хирурги, прошедшие стажировки в Европе. Дальше знание расходилось через семинары и совместные операции, пока полная реабилитация не стала рядовой процедурой и на юге страны.

Вместе с методом пришла и проблема вольного использования названия: им иногда обозначают любые четыре импланта с протезом. Поэтому на консультации стоит спрашивать о диагностике, планировании и числе опор, а не только о вывеске.

Что приписывают ошибочно.

Первый миф: метод придумали в маркетинговом отделе. На деле за ним клиническая практика и серия публикаций. Второй: автор изобрёл наклонные импланты. Наклон описал Крекманов, Мало соединил его с немедленной нагрузкой. Третий: раз название принадлежит компании, лечение возможно только на её имплантах. Принцип работает на системах разных производителей.

Польза от знания авторства.

Метод создавался ради людей в сложной ситуации, а не ради экономии на имплантах. Поэтому его сильная сторона проявляется при атрофии кости, а при хорошем объёме разумнее обсуждать большее число опор.

Ещё один вывод касается доверия: спрашивайте не имя автора, а то, как врач планирует Ваш случай. Мы покажем расчёт на снимке и объясним, почему предлагаем именно такое число опор.

Итог замысла.

Раньше человек с полной адентией и атрофией выбирал между съёмной пластинкой и длительным лечением с наращиванием. Теперь у него есть третий путь: несъёмный протез с фиксацией в первые сутки.

Люди, которые двадцать лет носили съёмные конструкции, часто говорят, что не верили в такую возможность. Работы пациентов собраны в разделе результаты, а варианты постоянных конструкций описаны на странице протезирование на имплантах.

Два слова, которые путают.

Концепция, это идея: использовать имеющуюся кость, наклонить задние опоры, нагрузить конструкцию сразу. Протокол, это свод конкретных правил: какой торк считать достаточным, какой длины допустима консоль, когда фиксировать временную дугу, как часто наблюдать пациента.

Разработчик метода описал и то, и другое. Клиники, которые заимствуют концепцию, но игнорируют протокол, получают конструкцию с тем же названием и другим результатом. Мы расскажем, какие именно правила соблюдаются в Вашем плане, и покажем их в письменном виде.

Путь от практики к доказательствам.

Сначала были ретроспективные работы: автор описывал результаты уже пролеченных пациентов. Затем появились проспективные исследования, где протокол задавали заранее, а наблюдение вели по расписанию. Позже независимые группы провели систематические обзоры, объединив данные десятков клиник.

Такая последовательность типична для хирургических методов: рандомизированные испытания здесь провести труднее, чем в фармакологии, потому что нельзя дать пациенту «плацебо-имплант». Поэтому вес имеют длительные наблюдения и сопоставимые критерии оценки.

В этих работах фиксируют не только выживаемость опор, но и уровень кости, состояние тканей вокруг импланта, механические поломки. Мы покажем, какие цифры считаются нормой, и объясним, что они означают для Вашего случая.

От автора к практике.

Протокол распространялся не только через статьи. Проводились семинары с разбором случаев, курсы с работой на моделях, стажировки в клиниках, где такие операции идут потоком. Обучение хирургов включает и ортопедическую часть: без понимания, как будет устроен протез, хирург рискует поставить опору неудобно.

Хорошая программа обязательно содержит разбор осложнений. Врач, который видел, как исправляют чужие ошибки, планирует осторожнее.

Расчёт, а не надежда.

В основе концепции лежит простая мысль: жевательная нагрузка распределяется по всей конструкции, если опоры связаны жёстко и разнесены достаточно далеко. Рангерт считал именно это: какие силы возникают на задней опоре при жевании, как их уменьшает наклон, какой длины консоль остаётся безопасной.

Поэтому в протоколе так много внимания уделяется прикусу. Неравномерные контакты сводят на нет всю геометрию: одна точка начинает принимать больше, чем рассчитано.

Почему конструкция цельная.

В замысле автора зубной ряд восстанавливается целиком, а не по частям. Двенадцать зубов на общей дуге работают как одна балка: нагрузка на любой из них распределяется на все опоры.

Из этого вытекают и требования к точности каркаса: он должен садиться на опоры без натяжения. Перекос в десятки микрон превращает преимущество цельной конструкции в постоянное напряжение внутри кости.

Как идея пошла дальше автора.

Вокруг протокола сложилась школа: врачи, прошедшие обучение у автора и его коллег, стали развивать отдельные направления. Кто-то занялся скуловыми опорами, кто-то материалами протеза, кто-то цифровым планированием.

Благодаря этому метод перестал быть авторским и стал общим. Сегодня публикации по нему выходят в Европе, Азии, Южной Америке, и данные из разных стран сходятся: принципы работают независимо от клиники.

Для пациента это важнее имени на вывеске. Метод проверен сотнями независимых врачей по всему миру, а не единственной командой. Мы проведём лечение по этим проверенным правилам и покажем, как каждое из них применяется в Вашем случае.

Полезная проверка.

Спросите, почему в Вашем случае предлагается именно такое число опор и что изменится, если поставить больше. Ответ покажет, опирается ли врач на снимок или на шаблонное решение.

Второй полезный вопрос: как будет крепиться протез и можно ли будет снять его через годы. Третий: что произойдёт, если одна опора не приживётся. Эти три вопроса раскрывают подход лучше, чем любые рассказы о методиках.

От спорной идеи к учебникам.

Протокол вошёл в руководства по имплантологии, стал темой отдельных глав и разделов на конгрессах. Компании выпустили под него линейки компонентов, а университеты включили его в программы последипломного образования.

Признание не означает отсутствия критики: обсуждения продолжаются, особенно вокруг числа опор на верхней челюсти. Но сама возможность полной реабилитации на наклонных опорах с немедленной нагрузкой сомнению больше не подвергается.

Отдельная группа пациентов.

Люди после семидесяти нередко имеют и атрофию кости, и хронические болезни, и ограничения по длительности вмешательства. Классический путь с наращиванием для многих из них был закрыт.

Схема с четырьмя опорами оказалась для этой группы находкой: одна операция, зубы в тот же день, минимум хирургии. Именно поэтому средний возраст пациентов, которым проводят такую реабилитацию, заметно выше, чем при обычной имплантации.

Практический навык.

Если клиника обещает ту же методику вдвое дешевле, стоит уточнить, что именно входит в предложение: объёмный снимок, цифровое планирование, угловые переходники, фрезерованный каркас, наблюдение после операции.

Авторский протокол включает все эти пункты. Когда часть из них отсутствует, лечение может называться так же, но устроено иначе. Разница проявится через несколько лет, хотя в день сдачи работы её не видно.

История термина.

Название появилось как рабочее обозначение схемы: всё на четырёх. Оно оказалось удачным маркетингово и неудачным клинически, потому что закрепило в сознании пациентов конкретное число.

Сам автор в поздних работах писал о четырёх опорах как о минимуме для сложных случаев. Там, где кость позволяет, он же описывал схемы с большим числом имплантов. Но название прижилось именно в исходном виде, и теперь его приходится пояснять на каждой консультации. Отсюда и частое недоразумение: пациенты считают, что им обязаны поставить ровно четыре импланта, и удивляются предложению добавить ещё две опоры.

От пассивного участия к партнёрству.

В ранней имплантологии пациенту отводилась роль наблюдателя: врач решал, пациент соглашался. В протоколе, о котором идёт речь, изначально заложено иное: человек участвует в выборе формы и цвета зубов, примеряет проект, высказывает пожелания до операции.

Это не только про комфорт. Конструкция, которая учитывает привычки человека в еде и уходе, служит дольше. Поэтому разговор о том, как Вы живёте и чем питаетесь, входит в планирование наравне с измерениями кости.

Почему без расчёта не обойтись.

Если бы задачу решал только клиницист, идея могла остаться догадкой. Инженерный расчёт показал границы: до какого наклона опора работает безопасно, какой длины консоль допустима, как меняется нагрузка при разной плотности кости.

Эти границы вошли в протокол в виде понятных правил, которыми пользуются хирурги по всему миру. Именно поэтому метод воспроизводим: он не зависит от интуиции конкретного врача, хотя и требует опыта.

Взгляд со стороны.

Работы автора можно заподозрить в пристрастности: он описывал собственные результаты. Поэтому вес имеют независимые обзоры, где данные собраны из разных клиник и стран.

Такие обзоры выходили в две тысячи четырнадцатом и две тысячи семнадцатом годах. Они подтвердили высокие показатели выживаемости опор и одновременно назвали слабые места: механические осложнения встречаются чаще биологических, а на верхней челюсти результаты чуть скромнее, чем на нижней.

Это нормальная научная картина: метод работает, но имеет границы, и знать о них полезно до начала лечения.

Позиция, достойная внимания.

Мало отвечал на возражения новыми публикациями с более длительным наблюдением. Когда коллеги указывали на ретроспективный характер ранних работ, появились проспективные исследования. Когда сомневались в верхней челюсти, вышли отдельные данные по ней.

Такой способ спора, через накопление данных, в итоге и решил исход дискуссии. Громкие заявления здесь не помогли бы.

Влияние за пределами метода.

После распространения протокола изменились и смежные области. Немедленная нагрузка стала применяться при одиночных имплантах в эстетической зоне. Наклонная установка вошла в арсенал при частичном отсутствии зубов. Цифровое планирование, выросшее вокруг полных реабилитаций, пришло и в обычную имплантацию.

Иными словами, идея, придуманная для тяжёлых случаев, подтянула за собой всю дисциплину.

Изменилось и оснащение клиник: объёмная томография и внутриротовые сканеры пришли в обычную практику во многом потому, что стали нужны для полных реабилитаций. Сегодня этими же инструментами пользуются при лечении одного зуба.

Местная практика.

Задача, которую ставил автор, звучала как «дать зубы за один день и обойтись без долгих этапов». Для курортного города это особенно удобно: люди приезжают на ограниченный срок, и растянуть лечение на год для них почти невозможно.

Поэтому схема с немедленной нагрузкой здесь востребована сильнее среднего. Диагностику и операцию планируют в одну поездку, контрольные осмотры совмещают с отдыхом, а постоянную конструкцию изготавливают через несколько месяцев во второй приезд.

Есть и ограничения, о которых предупреждают заранее: первые две недели без моря, бассейна и бани, а в жаркие месяцы отёк держится чуть дольше. Мы составим график с учётом дороги и сезона.

Признаки, заметные пациенту.

Врач показывает объёмный снимок и объясняет по нему, где встанут опоры. Обсуждает будущие зубы до операции, а не после. Называет систему имплантов и говорит, почему выбрал именно её. Упоминает про измерение стабильности и допускает, что нагрузку придётся отложить. Рассказывает, как будет проходить обслуживание через годы.

Если всё это звучит на первой встрече, скорее всего, перед Вами человек, который работает по правилам, а не по вывеске.

Полезно спросить и о том, что будет при осложнении: как клиника действует, если опора не прижилась или откололась облицовка. Готовность обсуждать неприятные сценарии говорит об опыте лучше, чем рассказы об успехах. Врач, у которого за плечами сотни операций, знает цену честному предупреждению.

Имя врача, которое стоит знать пациенту.

Полную реабилитацию челюсти в клинике выполняет главный врач Игорь Владимирович Арцруни. Он сам оперирует и сам делает протез, поэтому за итоговый результат отвечает один человек, без разделения на «хирургическую» и «ортопедическую» зоны ответственности.

Перед вмешательством доктор разбирает случай по объёмной томограмме, показывает пациенту проект улыбки и обсуждает, сколько опор реально поставить в конкретной кости. Достаточный объём означает шесть или восемь имплантов, и тогда именно такой вариант идёт в план.

Обязательства клиники выглядят так: на опоры пожизненная гарантия, на ортопедическую конструкцию годовая, при условии регулярных осмотров и выполнения рекомендаций. Полную цену лечения называют после обследования, ориентиры приведены в разделе цены. Задать вопросы об авторстве метода и о своём случае можно на приёме, запись открыта через форму консультации.

Кто придумал метод и когда?

Португальский стоматолог Пауло Мало в конце девяностых, вместе с инженером Бу Рангертом и компанией Nobel Biocare. Первые публикации вышли в две тысячи третьем и две тысячи пятом годах.

Название принадлежит производителю?

Да, это торговая марка Nobel Biocare. Аналогичные протоколы у других компаний называются иначе.

Можно ли так лечить на имплантах других марок?

Да, принцип не зависит от производителя, если система имеет нужные угловые переходники.

Продолжает ли автор развивать метод?

Да, он описал варианты для крайней атрофии и рекомендации по конструкции протеза.

Кто придумал ставить импланты под наклоном?

Идею обосновал Ларс Крекманов, а в протокол её включил Пауло Мало.

Чем оригинальный протокол отличается от упрощённых версий?

Планированием по объёмному снимку, контролем стабильности, угловыми переходниками, жёсткой временной конструкцией и регулярным наблюдением.

1. Maló P., Rangert B., Nobre M. Концепция немедленной функции на четырёх опорах: нижняя челюсть. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2003. 2. Maló P., Rangert B., Nobre M. Концепция немедленной функции на четырёх опорах: верхняя челюсть. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2005. 3. Maló P. et al. Отдалённые результаты за 10–18 лет. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2019. 4. Maló P. et al. Внепазушные скуловые импланты: результаты. European Journal of Oral Implantology, 2015. 5. Krekmanov L. et al. Наклонная установка задних имплантов. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2000. 6. Brånemark P.-I. et al. Остеоинтеграция в клинической стоматологии. Quintessence, 1985. 7. Patzelt S.B. et al. Концепция лечения на четырёх опорах: систематический обзор. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2014. 8. Soto-Peñaloza D. et al. Концепция лечения на четырёх опорах: систематический обзор. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 2017. 9. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации при полном отсутствии зубов. 10. Misch C.E. Современная имплантологическая стоматология. Mosby, 2008.