Немедленная нагрузка при All-on-4 — поставим зубы за один день в Сочи

Классификация здесь простая и основана на сроках. Немедленной называют нагрузку в срок до одной недели после установки, чаще всего в первые сутки. Ранняя нагрузка приходится на период от недели до двух месяцев. Отсроченная начинается через три месяца и позже.

Выбор зависит от условий.

При плотной кости и высокой первичной стабильности возможен немедленный протокол. При рыхлой кости, обширном наращивании или сомнительной устойчивости выбирают отсроченный вариант. Промежуточные случаи ведут по ранней схеме. Решение принимают индивидуально, а не по общему правилу клиники.

Без этого термина разговор о протоколе невозможен. Первичная стабильность это механическое удержание импланта в кости сразу после установки, до всякого приживления. Она создаётся трением между поверхностью опоры и стенками костного ложа.

Её можно измерить.

Один способ это усилие затяжки, которое хирург контролирует ключом во время установки. Для немедленной нагрузки обычно ориентируются на показатели выше тридцати пяти ньютон-сантиметров. Второй способ это специальный прибор, оценивающий устойчивость в условных единицах по частоте колебаний штифта, закреплённого на импланте.

Активное воспаление в полости рта лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор. Что входит в ортопедическую часть работы, описано на странице про протезирование на имплантах.

С чего начинается лечение и как мы ведём пациента до постоянного протеза, показано на странице All-on-4 в Сочи.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Соединение опор жёсткой дугой это ключевой элемент метода. Когда человек жуёт на одном участке, нагрузка через дугу распределяется на все импланты сразу, и каждая опора получает лишь часть усилия.

Эффект сравним с работой шины при переломе.

Отдельный имплант принял бы всю нагрузку на себя и сместился бы, тогда как связанный удерживается соседями. Поэтому при немедленной нагрузке никогда не ставят отдельные коронки на каждую опору: только цельную конструкцию на всю дугу.

Логика метода строится на двух опорах. Первая это высокая первичная стабильность, которую обеспечивают правильный выбор длины и диаметра имплантата и аккуратная подготовка ложа.

Вторая это распределение нагрузки.

Когда все опоры соединены дугой, жевательное усилие в любой точке передаётся сразу на несколько имплантатов. При имплантации зубов на четырёх опорах в таком режиме каждая получает лишь долю нагрузки, и смещение остаётся в безопасных пределах. Без шинирования протокол не работал бы вовсе.

После операции припухлость нарастает трое суток, затем спадает. Нити снимают через две недели. К концу первого месяца человек обычно полностью адаптируется к новым зубам.

Биологическое восстановление идёт дольше.

Перестройка кости вокруг опор продолжается месяцами, и только после её завершения переходят к постоянной работе. На нижней челюсти это обычно три-четыре месяца, на верхней четыре-шесть. Контрольные снимки показывают, как продвигается процесс.

Когда приживление подтверждено, временную конструкцию заменяют. Постоянный протез изготавливают из композита, металлокерамики или цельной керамики, и он рассчитан уже на годы.

Выбор материала опирается на наблюдения.

Если за месяцы ношения временная дуга ни разу не пострадала, безопасна и жёсткая керамика. Если случались сколы, разумнее материал с амортизацией. Сравнить варианты помогает страница о циркониевых коронках и раздел о металлокерамике.

На каждом приёме врач смотрит состояние слизистой вокруг опор, проверяет подвижность конструкции и качество смыкания. Раз в несколько месяцев делают снимок.

Отдельно контролируют винты.

Повторное ослабление крепления говорит о перегрузке, и тогда пересматривают длину свисающих участков и контакты. Все эти наблюдения складываются в картину того, как идёт приживление. Мы ведём карту наблюдения и приглашаем на осмотры сами.

Обзоры с наблюдением десять и более лет фиксируют высокую выживаемость опор при немедленной нагрузке: при правильном отборе случаев результаты сопоставимы с отсроченным протоколом.

Ключевое слово здесь условия.

Речь идёт о случаях с достаточной первичной стабильностью, шинированием, выверенным смыканием и соблюдением рекомендаций пациентом. При нарушении этих условий частота неудач растёт. Поэтому метод не универсален и требует отбора, а не сплошного применения.

Причин несколько, и все они объективны. Недостаточное усилие при установке хотя бы одной опоры. Обширное наращивание кости одновременно с имплантацией. Выраженная рыхлость костной ткани верхней челюсти.

Есть и общие факторы.

Плохо контролируемый диабет, приём препаратов, влияющих на костный обмен, активное воспаление в полости рта. В таких случаях опоры оставляют заживать без нагрузки, а пациенту изготавливают съёмный временный вариант. Через несколько месяцев ставят несъёмную конструкцию. Мы честно оценим риски до начала лечения.

Хирургическая техника влияет на устойчивость не меньше плотности кости. Устойчивость опоры закладывается в тот момент, когда хирург формирует для неё ложе. Сверление идёт поэтапно, свёрлами возрастающего диаметра, с охлаждением и на малых оборотах.

Перегрев кости недопустим.

При температуре выше сорока семи градусов клетки вокруг ложа погибают, и приживление нарушается. Поэтому работают прерывисто, с обильным орошением. В рыхлой кости верхней челюсти применяют щадящую подготовку: ложе делают уже, чем сам имплантат, чтобы повысить трение и получить нужную устойчивость.

Чем длиннее имплантат, тем больше площадь его соприкосновения с костью и тем выше первичная стабильность. Поэтому в передних отделах, где кость плотная и высокая, ставят длинные опоры.

Диаметр подбирают по толщине гребня.

Слишком широкая опора в узкой кости может привести к её истончению, слишком узкая не даст нужного удержания. Все эти параметры рассчитывают заранее по компьютерной томографии, где видна анатомия в каждой точке. Мы покажем этот расчёт на снимке и объясним, почему выбрана именно такая схема.

Изредка случается, что один имплантат не срастается с костью. Чаще это происходит на верхней челюсти, у курящих пациентов или при нарушении режима питания.

Ситуация решаемая.

Опору извлекают, месту дают зажить, при необходимости наращивают кость и ставят новую. Временную дугу на этот период переделывают так, чтобы она опиралась на оставшиеся импланты, и человек не остаётся без зубов. Такие работы покрываются гарантией клиники и не требуют доплат.

Отдельная ситуация это замещение одного утраченного зуба. Здесь шинирование невозможно, и опора остаётся один на один с жевательной нагрузкой.

Поэтому правила строже.

Немедленную коронку в таких случаях выводят из контакта со смыканием: она выполняет эстетическую роль, но не участвует в жевании. Полноценную нагрузку дают только после приживления. Этот пример хорошо показывает, насколько важна для протокола именно связанность опор.

Ранние признаки перегрузки стоит знать заранее. Симптомы перегрузки обычно скромные и легко пропускаются. Появляется ощущение, что одна сторона смыкается раньше, возникает лёгкий дискомфорт при жевании, иногда ноющая боль в области опоры.

Позже присоединяются механические признаки.

Ослабевает винт, появляется щелчок, конструкция начинает едва заметно двигаться. Любой из этих симптомов повод прийти вне графика. Мы примем в ближайшее время и проверим смыкание: обычно всё решается корректировкой контактов за один визит.

Наклон задних имплантов решает сразу несколько задач. Задние импланты в этом протоколе ставят под углом, и это не только способ обойти пазуху или нерв. Наклонная опора длиннее, а значит, площадь её контакта с костью больше.

Отсюда и более высокая первичная стабильность.

Кроме того, наклон выносит точку опоры дальше назад, сокращая свисающий участок дуги. Оба фактора снижают микроподвижность, поэтому без наклонных опор современный протокол немедленной нагрузки уже не обходится.

Биологическая сторона вопроса не менее важна, чем механическая. Воспаление слизистой вокруг имплантата мешает приживлению не меньше, чем механическая перегрузка. Бактериальный налёт скапливается у края десны и под основанием дуги, куда трудно добраться обычной щёткой.

Поэтому уход начинают с первых дней.

Сначала это мягкая щётка в стороне от швов и назначенные ополаскиватели, после снятия нитей добавляют ирригатор и ёршики. Мы покажем технику на приёме и подберём средства, а каждые несколько месяцев будем приглашать на профессиональную чистку с осмотром.

Первые две недели рацион строится из мягкой еды комнатной температуры: супы-пюре, каши, творог, омлеты, паровая рыба. Затем добавляют тушёные овощи, мягкое мясо, макароны.

Твёрдое остаётся под запретом дольше.

Орехи, сухари, жёсткое мясо, лёд, карамель и косточки исключают до завершения приживления. Еду режут и пережёвывают боковыми участками, не откусывая крупные куски передними зубами. Такой режим прямо влияет на величину смещения опор и потому входит в протокол наравне с хирургическими мерами.

Окончательное решение о немедленной нагрузке принимают уже в операционной, когда все опоры установлены. Хирург суммирует показатели: усилие затяжки каждого имплантата, плотность кости, число опор, возможность шинирования.

Правило простое.

Если хотя бы одна опора вызывает сомнения, нагрузку либо откладывают целиком, либо исключают этот участок из работы дуги. Мы объясним принятое решение сразу после операции и покажем, какие именно цифры за ним стоят.

Даже идеально выполненный протокол можно испортить нарушением рекомендаций. Твёрдая пища в первые недели, курение, пропуск осмотров, игнорирование поломки временной конструкции повышают риск неудачи.

Правила несложные.

Первые две недели мягкая еда, затем постепенное расширение рациона с запретом на твёрдое до окончания приживления. Отказ от курения или хотя бы резкое сокращение. Визиты по графику. Мы расскажем о каждом правиле подробно и объясним, что стоит за ним с точки зрения биологии.

У метода есть любопытная предыстория. Всё началось с наблюдения, сделанного в шестидесятые годы: титановая камера, вживлённая в кость подопытного животного для изучения кровотока, приросла настолько прочно, что её не удалось извлечь. Из этого случайного открытия выросла вся современная имплантология.

Первые протоколы были очень осторожными.

Опору закрывали десной, ждали полгода, затем открывали и только потом протезировали. Постепенно сроки сокращались: сначала до трёх месяцев, потом до нескольких недель, а к началу двухтысячных появились схемы с нагрузкой в первые сутки. Каждый шаг подтверждался клиническими наблюдениями.

Скорость приживления зависит не только от кости, но и от самой опоры. Шероховатая поверхность с микронеровностями даёт клеткам больше точек для закрепления, и новая ткань образуется быстрее.

Способы обработки различаются.

Поверхность обрабатывают абразивом, протравливают кислотами, наносят специальные покрытия. Именно благодаря этим технологиям сроки приживления сократились с шести месяцев до трёх-четырёх, что и сделало возможными современные протоколы. Конкретные решения у разных производителей свои, но принцип общий.

Эту тему приходится поднимать на каждой консультации. Табачный дым сужает мелкие сосуды, ухудшает питание тканей и замедляет образование новой кости. У курящих пациентов частота осложнений вокруг опор заметно выше.

Это прямо влияет на выбор протокола.

При выраженной никотиновой зависимости врач может предложить отсроченную схему как более безопасную. Если пациент готов отказаться от курения хотя бы на время заживления, шансы заметно растут. Мы обсудим этот вопрос честно, без морализаторства, но и без умолчаний.

Хронические болезни сами по себе редко становятся запретом. При хорошо контролируемом сахарном диабете имплантация возможна, и результаты сопоставимы с общими. При плохом контроле заживление замедляется, а риск воспаления растёт.

Подход тот же и к другим болезням.

Заболевания щитовидной железы, приём препаратов от остеопороза, длительная гормональная терапия требуют обсуждения с лечащим врачом и иногда коррекции лечения перед операцией. Важна степень компенсации болезни, а сам по себе диагноз мало что определяет.

Представим мужчину шестидесяти двух лет, которому планировали установку шести опор на верхней челюсти с немедленной нагрузкой. Во время операции выяснилось, что кость в боковых отделах рыхлая, и две опоры держались слабее нужного.

Решение приняли прямо в кресле.

Опоры оставили заживать без нагрузки, изготовив лёгкий съёмный временный вариант. Через пять месяцев все шесть имплантов показали хорошую устойчивость, и была изготовлена несъёмная конструкция. Пациент сначала расстроился, но позже согласился, что осторожность себя оправдала. Мы всегда проговариваем такой сценарий заранее.

Перед операцией полезно выяснить несколько технических моментов. Какое усилие затяжки считается достаточным в Вашем случае и будут ли измерять устойчивость прибором. Сколько опор планируется и почему именно столько.

Вторая группа вопросов о дуге.

Будут ли укорочены свисающие участки временной конструкции, из какого материала её изготовят, как быстро её починят при поломке. И главное: что произойдёт, если устойчивость окажется ниже нужной. Ответы на эти вопросы показывают, насколько продуман протокол в конкретной клинике.

Существует представление, будто после немедленной нагрузки кость срастается с опорой быстрее. Это не так: сроки приживления примерно одинаковы при любом протоколе.

Разница в другом.

При немедленной схеме человек проводит эти месяцы с несъёмными зубами, а при отсроченной со съёмной пластинкой или без зубов вовсе. Биология при этом идёт своим чередом, и торопить её нельзя. Именно поэтому постоянную работу изготавливают в те же сроки, что и при классическом подходе.

Первый миф гласит, что этот протокол менее надёжен по определению. При правильном отборе случаев наблюдения дают сопоставимые результаты.

Второй миф противоположен.

Некоторые считают, что метод подходит всем и всегда. Это неверно: при недостаточной стабильности нагрузка опасна. Третий миф утверждает, что после установки можно сразу есть что угодно. Четвёртый: будто наклонные импланты слабее вертикальных. На деле они нередко держатся прочнее за счёт большей длины.

Здесь решение о протоколе принимают по объективным данным, а не по желанию поскорее закончить. Игорь Владимирович Арцруни оценивает плотность кости по снимку, контролирует усилие установки каждой опоры и только затем подтверждает немедленную нагрузку.

Мы покажем показатели и объясним, что они означают.

Импланты защищены пожизненной гарантией, изготовленная работа годовой. Примеры законченных случаев собраны в разделе результатов, ход операции описан на странице хирурга, а уход за конструкцией показывает гигиенист на профессиональной гигиене.

Что такое немедленная нагрузка? Фиксация несъёмной конструкции на опоры в первые сутки после установки.

Не мешает ли это приживлению? При достаточной стабильности и шинировании не мешает, что подтверждают наблюдения.

Почему опоры соединяют в одну дугу? Чтобы снизить смещение каждой опоры под нагрузкой.

Всем ли подходит такой протокол? Нет, при рыхлой кости или недостаточной устойчивости нагрузку откладывают.

Чем обезболивают операцию? Только местными препаратами. Наркоз и седация не применяются, пациент в сознании и боли не чувствует.

Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9. Szmukler-Moncler S., Salama H., Reingewirtz Y., Dubruille J.H. Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature // Journal of Biomedical Materials Research. 1998; 43 (2): 192–203. Gallucci G.O., Benic G.I., Eckert S.E. et al. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 287–290. Papaspyridakos P., Chen C.J., Chuang S.K., Weber H.P. Implant loading protocols for edentulous patients with fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 256–270. Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant // International Journal of Prosthodontics. 1998; 11 (5): 491–501. Sennerby L., Meredith N. Implant stability measurements using resonance frequency analysis: biological and biomechanical aspects and clinical implications // Periodontology 2000. 2008; 47: 51–66. Esposito M., Grusovin M.G., Maghaireh H., Worthington H.V. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; (3): CD003878. Patzelt S.B., Bahat O., Reynolds M.A., Strub J.R. The All-on-Four treatment concept: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2014; 16 (6): 836–855. Daudt Polido W., Aghaloo T., Emmett T.W. et al. Number of implants placed for complete-arch fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 154–183. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России.