Нужна ли костная пластика при All-on-4 — поставим импланты без наращивания в Сочи

Период заживления накладывает больше запретов, чем после обычной установки опор.

Список держится три недели.

Нельзя жевать на стороне операции, трогать область языком, полоскать рот в первые сутки. Исключают баню, бассейн, море и физические нагрузки. При подсадке в области пазухи добавляется запрет сморкаться и рекомендация чихать с открытым ртом, чтобы не создавать давления. Нарушение этих правил чаще всего и приводит к потере материала.

С этого начинается любой разбор.

Измеряют высоту и ширину.

Для нижней челюсти в переднем отделе нужно от восьми миллиметров высоты и пяти ширины. Для верхней требования выше: от десяти миллиметров высоты. Если цифры укладываются, первый критерий закрыт в пользу отказа от наращивания. Если нет, переходят к вариантам: скуловые опоры или подсадка материала.

Если объёма всё же не хватает, обсуждаем синус-лифтинг и костную пластику со сроками и рисками. Активные очаги воспаления лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор.

Базовая схема лечения с числом опор, сроками и этапами разобрана в разделе про имплантацию всех зубов на четырёх имплантах.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Теперь соберём все шесть критериев в единый порядок действий. Шесть критериев складываются в короткую последовательность.

Она умещается в пять вопросов.

Хватает ли высоты и ширины в переднем отделе; если нет, рассматриваем скуловые опоры или подсадку. Если хватает: сколько опор нужно под выбранный протез. Достаточно ли плотности для ранней нагрузки. Не мешает ли линия улыбки. Переносит ли человек вторую операцию. Ответы дают итог без гадания.

Начнём с наименее травматичной методики.

Применяется при узком гребне.

Если высота в порядке, а ширины не хватает, гребень аккуратно разделяют вдоль и раздвигают стенки, заполняя промежуток материалом. Опору нередко ставят в тот же день. Заживление идёт быстрее, чем при подсадке блока, а объём прибавляется по ширине там, где он и был нужен.

Самый распространённый способ добавить объём.

Материал напоминает крупный песок.

Гранулы укладывают в область дефекта, придают форму, накрывают мембраной и зашивают. Организм прорастает в них сосудами и постепенно замещает своей костью. Метод хорош при небольших и средних дефектах, плохо работает при потере высоты на большом протяжении. Приживление занимает от шести месяцев.

Тяжёлая артиллерия, к которой прибегают при выраженных дефектах.

Берут собственную кость.

Небольшой фрагмент забирают из области угла нижней челюсти или подбородка и прикручивают винтами к месту, где объёма не хватает. Приживается собственная ткань лучше любого заменителя, но появляется вторая операционная зона и, соответственно, второй участок заживления. Что включает этот путь целиком, поясняет раздел про костную пластику.

На верхней челюсти чаще всего обсуждают именно эту операцию.

Суть в перемещении границы.

Слизистую, выстилающую пазуху изнутри, аккуратно приподнимают, а освободившееся пространство заполняют материалом. Через полгода там образуется кость, пригодная для опоры. Закрытая методика через ложе имплантата проще и быстрее, открытая через боковое окно позволяет добавить больше. Подробности собраны на странице про синус-лифтинг.

Выбор материала это отдельный разговор, и пациенты часто о нём спрашивают.

Групп четыре.

Собственная кость пациента приживается лучше всех и остаётся эталоном. Обработанная донорская ткань человека даёт хороший результат без второй операционной зоны. Материал животного происхождения, чаще бычий, проходит глубокую очистку и служит каркасом для прорастания. Синтетические заменители на основе фосфатов кальция полностью искусственны. Нередко комбинируют два вида.

Ещё одна деталь, о которой пациенты обычно не знают. Без этой детали подсадка теряет смысл.

Мягкие ткани растут быстрее кости.

Если не поставить барьер, десна прорастёт в область подсадки раньше, чем там образуется кость, и объём не появится. Мембрана разделяет зоны: рассасывающаяся исчезает сама за несколько месяцев, нерассасывающаяся требует снятия. Обнажение мембраны через шов считается самым частым осложнением этого этапа.

Момент обращения меняет ответ сильнее, чем кажется.

Лучшее время наступает сразу после удаления.

Пока лунка свежая, объём ещё прежний, и опору нередко ставят прямо в неё, заполняя промежутки материалом. Через полгода после удаления гребень уже осел, а через три года ответ на вопрос о наращивании может оказаться противоположным. Как проходит сам приём, описывает раздел про удаление зубов.

Если зубы теряются из-за воспаления, картина складывается хуже средней.

Кость разрушается заранее.

К моменту удаления гребень уже потерял значительную часть объёма, причём неравномерно: вокруг одних корней провалы, вокруг других ткань сохранилась. Такая рваная анатомия усложняет планирование. Само заболевание и его лечение описаны в разделе про лечение пародонтита.

Стоит понимать, откуда берутся цифры в заключении.

Работа идёт в программе.

Объёмный снимок загружают в планировщик, строят модель челюсти и проводят срезы в тех точках, где предполагаются опоры. В каждом срезе программа измеряет высоту от вершины гребня до анатомической границы и ширину на разных уровнях. Как проходит само исследование, поясняет раздел про компьютерную томографию.

Абстракция становится понятнее на примерах.

Возьмём три случая.

Мужчина, потерявший зубы два года назад, высота двенадцать миллиметров: наращивание не нужно, ставим шесть опор. Женщина со съёмным протезом двенадцатилетнего стажа, высота семь миллиметров спереди: четыре опоры с наклоном, подсадка не требуется. Мужчина после травмы с провалом в переднем отделе: без блока не обойтись.

Люди справедливо подозревают, что за скоростью скрывается компромисс.

Компромисс существует, но не тот.

Короткий маршрут не уступает в надёжности при правильном подборе случая: наблюдения за наклонными опорами это подтверждают. Он уступает в другом: в свободе расстановки. Наращивание даёт возможность поставить опоры там, где хочется, а не там, где позволяет анатомия. Для несъёмной работы на всю челюсть это редко принципиально.

Решение в пользу наращивания меняет весь план.

Появляется новый календарь.

Подготовка, операция, десять дней до снятия швов, контрольные осмотры, полгода ожидания, контрольный снимок, затем имплантация и только потом протезирование. Всё это время человек носит облегчённую съёмную конструкцию, которую периодически подгоняют. Мы расскажем заранее, как выглядит каждый месяц этого пути.

Страх перед второй операцией нередко откладывает лечение на годы.

Говорить об этом стоит прямо.

Операция идёт под местным обезболиванием, длится около часа, и болезненность в первые дни снимается обычными препаратами. Отёк держится три-четыре дня. Никакого наркоза или седации мы не применяем: пациент в сознании и может в любой момент подать знак. Мы ответим на любые вопросы до начала и не станем торопить с решением.

Ситуация, когда два заключения противоречат друг другу, встречается регулярно.

Причина обычно в протоколе.

Каждый специалист оценивает объём применительно к той схеме, которой владеет. Разумный выход состоит в том, чтобы попросить обоих показать измерения на снимке и объяснить, под какую расстановку они считали. Тогда противоречие исчезает. Познакомиться с хирургом и задать вопросы можно до начала лечения.

Готовый план стоит разобрать по пунктам, а не принимать целиком.

Вопросов пять.

Сколько у меня миллиметров в каждой точке. Под какое число опор сделан расчёт. Какой протез Вы планируете и почему. Что изменится, если выбрать другую схему. Можно ли обойтись без подсадки и чем я при этом жертвую. Внятные ответы на все пять говорят о том, что план продуман.

Обследование перед любым из маршрутов примерно одинаково.

Разница в акцентах.

Перед наращиванием внимательнее смотрят на показатели обмена в костной ткани и уточняют приём препаратов от остеопороза: часть из них делает подсадку нежелательной. В остальном список стандартный: кровь, глюкоза, свёртываемость. Что и где сдают, поясняет раздел про анализы.

Заключение, полученное сегодня, не вечно.

Оно стареет вместе с костью.

Если два года назад Вам сказали, что подсадка не нужна, и лечение Вы так и не начали, измерения стоит повторить: за это время гребень мог опуститься на миллиметр-другой. Работает и обратное: план наращивания, составленный давно по панорамному снимку, после объёмного исследования нередко отменяется.

К нам в Сочи регулярно приходят с двумя разными планами из двух разных мест и просьбой рассудить.

Разбираем всегда одинаково.

Делаем объёмный снимок, открываем его на экране вместе с пациентом и проходим по шести критериям вслух. Главный врач Игорь Владимирович Арцруни показывает измерения в каждой точке и объясняет, какой ответ получается по каждому пункту. На имплантаты действует пожизненная гарантия, на протез годовая. Примеры лечения выложены в разделе с результатами, о команде рассказывает страница о клинике.

Бывает, что объёма хватает на четыре опоры, но не хватает на шесть.

Здесь и возникает развилка.

Можно поставить четыре и закончить лечение за четыре месяца. Можно нарастить объём и получить шесть опор через год. Нужна ли костная пластика в такой ситуации, решает пациент вместе с врачом: обе схемы работоспособны, разница в запасе прочности и в сроках. Мы покажем прогноз для каждого варианта и не станем навязывать ни один.

Отдельный случай, когда зубы ещё на месте, но их судьба решена.

Ответ чаще отрицательный.

При установке опоры прямо в свежую лунку между имплантатом и стенками остаётся промежуток, который заполняют гранулами. Формально это подсадка, но отдельным этапом она не считается: приживление идёт параллельно с приживлением опоры и сроков лечения не удлиняет.

Если измерения показали запас, лечение идёт по самому спокойному сценарию.

Выбор становится шире.

Имплантация зубов при сохранившемся гребне допускает и классическую расстановку, и наклонные схемы, и любое число опор от четырёх до восьми. Тогда решение принимают уже не по дефициту, а по типу протеза и пожеланиям к внешнему виду. Такие случаи встречаются у тех, кто обратился в первые год-два после потери зубов.

Сам операционный день различается меньше, чем можно подумать.

Разница в один час.

Установки четырёх опор по шаблону занимают около полутора часов вместе с удалением оставшихся корней. Если добавляется подсадка гранулами вокруг имплантатов, прибавляется двадцать-тридцать минут. Отдельная операция наращивания без установки опор идёт около часа. Разница ощущается не в этот день, а в последующие месяцы.

Симметричная картина встречается реже, чем несимметричная.

План делают раздельным.

Нередко слева объёма достаточно, а справа кость ушла под пазуху. Тогда с одной стороны опору ставят наклонно, с другой добавляют материал, либо переносят точку опоры вперёд и обходятся без подсадки вовсе. Решение принимают по каждой стороне отдельно, а не по челюсти целиком.

Вероятность невелика, но порядок действий стоит знать заранее.

Повтор возможен.

Часть материала может рассосаться, не превратившись в кость: тогда контрольный снимок через полгода покажет недостаточную плотность. Операцию повторяют, иногда сменив вид материала, и ждут ещё полгода. Именно из-за такой вероятности при спорном выборе мы предпочитаем маршрут без подсадки, если он даёт приемлемый прогноз.

Внизу вопрос закрывается быстрее всего.

Ответ почти всегда отрицательный.

Передний отдел нижней челюсти сохраняет высоту десятилетиями, и четыре либо шесть опор размещаются там без добавления объёма. Нужна ли костная пластика внизу, спрашивают обычно при крупных дефектах после травм или при шестой ступени убыли. В остальных случаях подсадка внизу оказывается лишней операцией.

Наверху картина принципиально иная.

Здесь вопрос возникает постоянно.

Пазуха наступает сверху, порода рыхлее, и высоты в боковых отделах не остаётся уже через несколько лет. Классическая расстановка в такой ситуации без подсадки невозможна. Наклонные схемы спасают положение: задние опоры проходят вдоль стенки пазухи, и костная пластика перестаёт быть обязательной даже на верхней челюсти.

Если посмотреть на поток обращений, картина повторяется из месяца в месяц.

Планы пересматриваются регулярно.

Человек приходит с готовым заключением о необходимости подсадки, а объёмный снимок и расчёт под наклонную схему показывают, что костная пластика не требуется. Обратное тоже случается: план без наращивания оказывается нереалистичным, когда выясняется, что расчёт делали по панорамному снимку без измерения ширины гребня.

Деньги обсуждают на приёме, а здесь уместнее говорить о сроках.

Цена измеряется месяцами.

Костная пластика добавляет к лечению от шести до девяти месяцев, две недели ограничений после операции, дополнительные контрольные снимки и год ношения съёмной конструкции. All-on-4 без подсадки укладывается в три-шесть месяцев, причём несъёмные зубы появляются в первые сутки. Разница в сроках и становится главным доводом при спорном выборе.

Логика подсказывает простой ход: уменьшить число имплантатов и обойтись тем, что есть.

Ход рабочий, но не бесплатный.

Четыре опоры вместо шести означают более длинные свисающие участки протеза и большую нагрузку на каждый имплантат. Когда костная пластика позволяет поставить шесть опор, прогноз становится спокойнее. Мы покажем оба расчёта и объясним, чем именно приходится платить за короткий срок в каждом случае.

Представление о процедуре снимает половину тревоги.

Приём занимает около часа.

После обезболивания врач отслаивает слизистую, обнажая участок дефекта, укладывает материал, придаёт ему форму и накрывает мембраной. Затем слизистую возвращают на место и ушивают без натяжения. Через десять дней снимают швы. Первые трое суток держится отёк, который проходит сам. Мы проведём приём спокойно и подробно расскажем о каждом дне заживления.

Существуют состояния, при которых подсадку не делают вовсе.

Список ограниченный.

Активное воспаление в области предполагаемой операции, декомпенсированный диабет, приём препаратов от остеопороза определённой группы, состояние после лучевой терапии в области челюстей, тяжёлые нарушения свёртывания. В этих случаях выбирают обходные варианты: наклонные опоры или перенос точки опоры в скуловую кость.

Отдельно стоит сказать о ситуациях, когда к вопросу возвращаются заново. План лечения не догма, и пересмотр иногда оказывается разумнее упорства.

Поводов три.

Первый: появились новые данные, например свежий объёмный снимок вместо панорамного. Второй: изменилось здоровье, и вторая операция стала нежелательной. Третий: поменялись жизненные обстоятельства и сроки. В любом из случаев стоит вернуться к разбору критериев заново, а не следовать плану полуторагодичной давности.

Эти вопросы звучат почти на каждом разборе снимка.

Можно ли понять по панорамному снимку, нужна ли подсадка? Нет, он не показывает ширину гребня. Нужен объёмный снимок.

Сколько стоит времени решение в пользу наращивания? От шести до девяти месяцев дополнительно к обычному сроку лечения.

Можно ли поставить опоры и нарастить объём за один приём? При небольшом дефекте да, при крупном этапы разделяют.

Что лучше: свой костный блок или готовый материал? Собственная кость приживается лучше, но требует второй операционной зоны. Выбор зависит от объёма дефекта.

Нужна ли костная пластика, если зубы удалили месяц назад? Скорее всего нет: объём в этот период ещё близок к исходному.

Чем обезболивают операцию? Только местными препаратами. Наркоз и седация не применяются, пациент находится в сознании и боли не чувствует.

Esposito M., Grusovin M.G., Felice P. et al. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; (4): CD003607. Aghaloo T.L., Moy P.K. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2007; 22 (Suppl): 49–70. Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2009; 24 (Suppl): 237–259. Jensen S.S., Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2009; 24 (Suppl): 218–236. Del Fabbro M., Bellini C.M., Romeo D., Francetti L. Tilted implants for the rehabilitation of edentulous jaws: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2012; 14 (4): 612–621. Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9. Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1988; 17 (4): 232–236. Tan W.L., Wong T.L.T., Wong M.C.M., Lang N.P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans // Clinical Oral Implants Research. 2012; 23 (Suppl 5): 1–21. Daudt Polido W., Aghaloo T., Emmett T.W. et al. Number of implants placed for complete-arch fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 154–183. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России.