Операция All-on-4 пошагово — проведём операцию в Сочи

Сразу после фиксации временной дуги человек может есть мягкую пищу и разговаривать. Полноценная жевательная функция возвращается постепенно.

Первые недели рацион щадящий.

Затем в меню добавляют более плотные продукты, а твёрдое остаётся под запретом до конца приживления. После установки постоянного протеза ограничения снимают почти полностью: возвращаются мясо, свежие овощи, фрукты. Именно это и есть конечная цель операции.

Работа начинается с местной анестезии. Слизистую сначала обрабатывают гелем, затем вводят препарат тонкой иглой, медленно, в несколько точек.

На верхней и нижней челюсти техника отличается.

Внизу чаще используют проводниковое обезболивание, которое выключает чувствительность целой половины челюсти, вверху инфильтрационное, действующее в зоне введения. Через несколько минут врач проверяет чувствительность и только после этого приступает. Седация и наркоз не применяются: человек остаётся в сознании.

Активное воспаление в полости рта лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор. Что входит в ортопедическую часть работы, описано на странице про протезирование на имплантах.

Как устроен сам метод и что входит в работу «под ключ», описано на странице про имплантацию всех зубов All-on-4.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Этот шаг определяет безопасность всей операции. Перед подготовкой лож хирург определяет ключевые анатомические ориентиры. На нижней челюсти это канал нижнечелюстного нерва и подбородочное отверстие, на верхней дно верхнечелюстной пазухи и носовая полость.

Расстояния известны заранее.

По данным компьютерной томографии рассчитано, сколько миллиметров остаётся до каждой структуры. Во время работы хирург сверяется с этими цифрами, а при сомнении делает контрольный снимок. Безопасный запас обычно составляет не менее двух миллиметров.

Задние имплантаты устанавливают с наклоном до тридцати-сорока пяти градусов. Это фирменный приём методики, и у него две причины.

Первая это обход анатомии.

Наклон позволяет пройти мимо пазухи или нерва, не прибегая к наращиванию. Вторая причина в биомеханике: наклонная опора длиннее, площадь контакта с костью больше, а точка опоры выносится дальше назад, что укорачивает свисающий участок будущей дуги.

Передний отдел челюсти это опорная зона всей конструкции. Передние имплантаты ставят вертикально, в плотную кость между подбородочными отверстиями внизу или в переднем отделе вверху. Здесь кость обычно самая плотная, и устойчивость получается высокой.

Порядок установки продуман.

Сначала формируют ложа сверлами возрастающего диаметра, с охлаждением и на малых оборотах: перегрев кости выше сорока семи градусов губит клетки вокруг ложа. Затем вкручивают имплантат, контролируя усилие. В рыхлой кости ложе делают уже, чтобы повысить трение.

Оснащение кабинета устроено проще, чем кажется со стороны. Набор выглядит скромнее, чем представляют пациенты. Основное это физиодиспенсер с наконечником, набор свёрл возрастающего диаметра, ключ для контроля усилия, распаторы для отслаивания слизистой, иглодержатель и шовный материал.

Каждый инструмент имеет своё назначение.

Свёрла подобраны под конкретную систему имплантатов и маркированы по диаметру и длине. Ключ показывает усилие в числах. Всё это разложено в строгом порядке на стерильном столике, чтобы ассистент подавал нужное без задержки. Мы покажем инструменты заранее, если Вам будет спокойнее их увидеть.

Эта деталь протокола невидима пациенту, но критична. Сверление кости выделяет тепло. Если температура в зоне работы поднимется выше сорока семи градусов, клетки вокруг ложа погибнут, и приживление нарушится.

Поэтому работают с орошением.

Стерильный физиологический раствор подаётся прямо в зону сверления, наконечник вращается на малых оборотах, движения прерывистые, с паузами. Свёрла меняют по мере затупления: тупой инструмент греет кость сильнее. Эти детали не видны пациенту, но именно они определяют успех.

Длину подбирают по высоте доступной кости с запасом до анатомических структур. Чем длиннее опора, тем больше площадь её контакта с костью и тем выше первичная устойчивость.

Диаметр зависит от ширины гребня.

Слишком широкая опора в узкой кости истончает наружную стенку, слишком узкая не даёт нужного удержания. В рыхлой кости иногда выбирают имплантат большего диаметра, чтобы компенсировать низкую плотность. Все параметры рассчитывают до операции и уточняют по факту.

Кроме кости, хирург работает и со слизистой. Важно, чтобы вокруг каждого переходника оказалась плотная прикреплённая десна, а не подвижная слизистая.

Иногда ткани перераспределяют.

Лоскут смещают так, чтобы плотная десна легла вокруг опор, а подвижная осталась в стороне. Это снижает риск воспаления в будущем и облегчает гигиену. Такая деталь особенно важна на нижней челюсти, где прикреплённой десны бывает мало.

Перед тем как отпустить пациента, врач делает контрольный снимок. На нём видно положение всех опор, их наклон, расстояние до анатомических структур и плотность прилегания переходников.

Это финальная проверка плана.

Если что-то требует поправки, например переходник сел неплотно, это исправляют сразу. Снимок сохраняют в карте: он станет точкой отсчёта для последующих контролей. Через месяцы по нему будут сравнивать уровень кости вокруг каждой опоры.

Наблюдение продолжается и после завершения приёма. Контрольная диагностика повторяется по графику: снимок через несколько месяцев перед ортопедическим этапом, затем раз в год.

Сравнение в динамике даёт больше, чем разовый снимок.

Врач видит, стабилен ли уровень кости, не появились ли изменения у края опоры, целы ли детали соединения. Ранние отклонения не ощущаются пациентом, но хорошо заметны при сопоставлении снимков разных лет. Мы храним все исследования и показываем динамику на осмотрах.

Каждую опору проверяют отдельно. Основной показатель это усилие затяжки, которое хирург контролирует ключом: для немедленной нагрузки обычно нужно не менее тридцати пяти ньютон-сантиметров.

Иногда добавляют прибор.

Он измеряет устойчивость по частоте колебаний штифта и переводит её в условный индекс. По совокупности показателей решают, можно ли фиксировать зубы на следующее утро. Если хотя бы одна опора держится слабее нужного, её оставляют без нагрузки.

Небольшие детали, от которых зависит вся дальнейшая работа. На установленные имплантаты накручивают переходники, которые выравнивают направление опор и выводят точку крепления на уровень десны. Для наклонных опор используют угловые детали.

Этот шаг решает две задачи.

Во-первых, позволяет соединить в одну дугу опоры, стоящие под разными углами. Во-вторых, все дальнейшие манипуляции идут на уровне переходников, а сам имплантат больше не тревожат. Детали затягивают с расчётным усилием.

Правила здесь строже, чем при обычном лечении зубов. Протокол стерильности соблюдают от начала до конца. Инструменты проходят обработку и стерилизацию, рабочая зона закрывается стерильными салфетками, бригада работает в перчатках и масках.

Имплантат достают из упаковки последним.

Его не касаются руками и не кладут на стол: переносят специальным держателем прямо в подготовленное ложе. Любое загрязнение поверхности ухудшает приживление, поэтому эта деталь протокола соблюдается строго. Мы расскажем, как устроена стерилизация в клинике, если Вам это важно.

Места установки выбирают не по симметрии, а по плотности кости. Передний отдел челюсти между подбородочными отверстиями внизу и между пазухами вверху обычно плотнее всего.

Этот участок и становится опорным.

Задние имплантаты наклоняют, чтобы вынести точку опоры дальше назад, оставаясь в пределах доступной кости. В результате четыре опоры распределяются по дуге так, чтобы расстояние между крайними было максимальным. Это и даёт устойчивость всей конструкции.

Углы проверяют неоднократно за один приём. Направление сверления проверяют несколько раз за приём. Сначала по плану и анатомическим ориентирам, затем параллельными штифтами, которые вставляют в подготовленные ложа.

Штифты показывают углы наглядно.

Если одна опора отклоняется, это видно сразу, и направление корректируют на следующем этапе расширения. При работе по шаблону контроль обеспечивают втулки, но и тогда врач проверяет результат визуально. Цель в том, чтобы переходники потом вышли на одном уровне и позволили изготовить единую дугу.

Вмешательство сопровождается умеренной кровоточивостью, особенно при удалении зубов. Жидкость постоянно убирает отсос, поэтому пациент её практически не видит.

Объём кровопотери невелик.

Он сопоставим с обычным удалением нескольких зубов и не требует восполнения. Обильное кровотечение встречается крайне редко и связано обычно с нарушением свёртывания, поэтому анализы сдают заранее. После приёма возможна лёгкая сукровица в течение первых суток.

Мягкие ткани возвращают на место и сближают швами вокруг переходников. Количество швов зависит от объёма работы: обычно от шести до пятнадцати на челюсть.

Шов должен лежать без натяжения.

Если ткани натянуты, край раны может разойтись. Поэтому при необходимости слизистую мобилизуют дополнительно. Нити бывают рассасывающиеся или обычные, которые снимают через десять-четырнадцать дней.

Предпоследний шаг связывает хирургию с ортопедией. Чтобы техник изготовил конструкцию, ему нужно точно знать, где стоит каждая опора. Для этого на переходники устанавливают специальные детали и снимают слепок либо сканируют положение внутриротовым сканером.

Одновременно записывают прикус.

Врач определяет, как смыкаются челюсти и какой высоты будут зубы. Эти данные вместе со слепком уходят в лабораторию. Точность этого шага определяет, сядет ли готовая дуга на опоры без напряжения.

Завершающий шаг выполняют в тот же день или наутро. Изготовленную конструкцию примеряют, проверяют посадку на все опоры, настраивают смыкание и притягивают винтами.

Отверстия каналов закрывают материалом в цвет.

С этого момента человек живёт с несъёмными зубами. Перенос фиксации на следующее утро удобнее: за ночь спадает первый отёк, и дуга садится точнее. Подробнее о конструкции рассказывает страница о протезировании на имплантах.

Первый шаг операции, обезболивание с подготовкой, занимает около двадцати минут, доступ и удаление зубов до часа, выравнивание гребня пятнадцать минут.

Установка опор идёт быстрее, чем кажется.

На каждую уходит десять-пятнадцать минут вместе с подготовкой ложа. Переходники, костный материал и ушивание занимают ещё полчаса, регистрация положения опор двадцать минут. Итого около трёх часов на одну челюсть.

Операция редко идёт строго по написанному плану. Кость может оказаться плотнее или рыхлее ожидаемой, стенка лунки тоньше, а наклон опоры потребует поправки на пару градусов.

Все эти отклонения предусмотрены.

Врач заранее продумывает запасные варианты: другую длину имплантата, смещение точки установки, отказ от немедленной нагрузки. Именно поэтому окончательное решение о фиксации зубов принимают в конце приёма, а не до него. Мы расскажем о возможных сценариях заранее.

Со стороны пациента подготовка простая: сдать анализы, согласовать приём постоянных лекарств, выспаться, позавтракать, приехать заранее. Со стороны клиники работы больше.

Набор готовят накануне.

Стерилизуют инструменты, проверяют комплектность системы имплантатов, готовят материалы для ушивания и костную крошку на случай необходимости. Лаборатория получает данные для изготовления заготовки будущих зубов. Мы расскажем, что нужно сделать Вам, и возьмём остальное на себя.

Иногда маршрут разумнее разделить. При лечении обеих челюстей вмешательство иногда делят на две даты с интервалом в несколько недель.

Причины бывают разные.

Длительность приёма, состояние здоровья, пожелание самого пациента. Каждый приём тогда короче и переносится легче, но периодов восстановления будет два. Если же делать за один раз, человек проходит через одну неделю ограничений, зато сидит в кресле четыре-пять часов. Мы подберём вариант вместе с Вами.

Колебания накануне испытывают почти все. Сомнения накануне это нормально. Полезно ещё раз обсудить план с врачом, посмотреть снимок, задать вопросы, которые казались неудобными.

Можно взять паузу.

Перенос даты на неделю-другую ничего не испортит, если во рту нет острого воспаления. Гораздо хуже прийти на приём в состоянии паники. Мы ответим на любые вопросы до операции и не станем торопить с решением: лечение должно начинаться со спокойного согласия.

Представим пациента, у которого по снимку планировали шесть опор на верхней челюсти. При работе выяснилось, что кость в одном участке заметно рыхлее расчётной.

План скорректировали на месте.

Для этой позиции выбрали имплантат большего диаметра и подготовили ложе щадяще, без финального расширения. Усилие затяжки получилось достаточным, и все шесть опор вошли в работу. Похожую гибкость мы обеспечиваем и в других случаях.

Есть случаи, где обычная схема неприменима. При крайней степени убыли кости верхней челюсти обычных мест для имплантатов не остаётся. Тогда применяют более сложное решение: опоры большой длины, которые проходят через скуловую кость.

Это отдельная методика.

Протокол меняется существенно: другой доступ, другие ориентиры, более длительное вмешательство. Зато появляется возможность обойтись без обширного наращивания и получить несъёмные зубы там, где иначе пришлось бы годами восстанавливать объём. Подробнее об этом рассказывает страница о скуловой имплантации.

Реакция тканей предсказуема и понятна. Сразу после ушивания начинается воспалительная реакция: расширяются сосуды, в ткани выходит жидкость, формируется припухлость. Это нормальный ответ организма на вмешательство.

Пик приходится на третьи сутки.

Параллельно в лунках и вокруг опор формируются кровяные сгустки, из которых потом вырастут новые сосуды и костная ткань. Поэтому в первые дни нельзя энергично полоскать рот и пользоваться трубочкой: разрежение может нарушить эти сгустки.

Полезно увидеть весь приём в хронологии. Чтобы собрать картину воедино, представим типичный приём на нижней челюсти. В девять утра начинается обезболивание, к половине десятого работает анестезия.

Далее всё идёт по протоколу.

До половины одиннадцатого удаляют четыре оставшихся зуба и очищают лунки. К одиннадцати выровнен гребень и подготовлены ложа. К половине двенадцатого установлены шесть опор и проверена их устойчивость. К полудню закреплены переходники и наложены швы, а к половине первого снят слепок. Пациент уходит домой, а наутро получает зубы.

Здесь протокол выполняет один врач, который сам планировал лечение и сам будет протезировать. Это избавляет от расхождений между этапами: хирург заранее знает, где должны встать зубы.

Мы покажем план на снимке и объясним каждый шаг до операции.

Импланты защищены пожизненной гарантией, изготовленная работа годовой. Примеры законченных случаев собраны в разделе результатов, а уход после лечения показывает гигиенист на профессиональной гигиене.

Сколько шагов в протоколе? Около четырнадцати, от обезболивания до фиксации зубов.

Зачем задние опоры ставят под углом? Чтобы обойти пазуху или нерв и укоротить свисающий участок дуги.

Что измеряют перед фиксацией зубов? Усилие затяжки каждой опоры, иногда индекс устойчивости прибором.

Сколько длится вся операция? Около трёх часов на одну челюсть.

Чем обезболивают? Только местными препаратами. Наркоз и седация не применяются, пациент в сознании и боли не чувствует.

Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9. Patzelt S.B., Bahat O., Reynolds M.A., Strub J.R. The All-on-Four treatment concept: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2014; 16 (6): 836–855. Eriksson A.R., Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury // Journal of Prosthetic Dentistry. 1983; 50 (1): 101–107. Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2000; 15 (3): 405–414. Sennerby L., Meredith N. Implant stability measurements using resonance frequency analysis // Periodontology 2000. 2008; 47: 51–66. Tahmaseb A., Wu V., Wismeijer D. et al. The accuracy of static computer-aided implant surgery: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 416–435. Gallucci G.O., Benic G.I., Eckert S.E. et al. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 287–290. Daudt Polido W., Aghaloo T., Emmett T.W. et al. Number of implants placed for complete-arch fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 154–183. Del Fabbro M., Wallace S.S., Testori T. Long-term implant survival in the grafted maxillary sinus: a systematic review // International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2013; 33 (6): 773–783. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России.