Планирование лечения All-on-4 — проведём операцию в Сочи

Чтобы собрать проект, нужны данные. Объёмный снимок, компьютерная томография челюстей, показывает кость. Сканирование или слепки дают форму зубных рядов и слизистой.

Дальше идут записи о прикусе.

Врач определяет, как смыкаются челюсти, какое между ними расстояние, где проходит средняя линия лица. Если есть старый съёмный протез, его тоже используют как ориентир. Чем полнее набор данных, тем точнее получается проект и тем меньше правок на примерках.

Собранные данные загружают в программу, где на фотографии и трёхмерной модели проектируют будущие зубы: их длину, ширину, форму, наклон, линию края.

Пациент видит результат до операции.

Можно попросить сделать передние зубы чуть короче, изменить степень белизны, добавить индивидуальные черты. Утверждённый проект становится основой и для временной конструкции, и для постоянной. Технологии, которые за этим стоят, описаны в разделе о цифровой стоматологии.

Активное воспаление в полости рта лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор. Что входит в ортопедическую часть работы, описано на странице про протезирование на имплантах.

Сравнить это решение с другими способами восстановить челюсть можно на странице про имплантацию всех зубов All-on-4.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Когда выбран этот путь, по утверждённому проекту печатают направляющую конструкцию. Она надевается на челюсть, а встроенные втулки задают направление и глубину сверления.

Точность при этом выше.

Особенно полезен шаблон при сложной анатомии, когда запас до нерва или пазухи невелик. Альтернатива это работа по анатомическим ориентирам с контролем параллельными штифтами: опытный хирург получает сопоставимый результат и может корректировать план по фактической плотности кости.

Ещё до операции улыбку можно примерить буквально. Ещё один инструмент планирования это макет, который примеряют во рту до начала лечения. Его делают по цифровому проекту из пластика.

Человек видит будущую улыбку заранее.

Можно оценить длину зубов, линию края, как выглядит лицо с новой высотой прикуса. Правки вносят сразу и переносят в окончательный проект. Такой макет особенно ценен для тех, кто долго жил без зубов и не помнит, как выглядела собственная улыбка.

Индивидуальность закладывают с самого начала. Проект улыбки строят по пропорциям конкретного лица, а типовых шаблонов здесь нет. Для узкого лица подходят более вытянутые зубы, для широкого более квадратные.

Возраст тоже учитывают.

У молодых людей режущие края ровные и прозрачные, с возрастом появляются естественные признаки стирания. Абсолютно ровные белоснежные зубы на лице шестидесятилетнего человека выглядят чужеродно. Поэтому техник закладывает лёгкую индивидуальность: небольшую асимметрию, характерную форму края, спокойный оттенок.

Этот параметр влияет на внешность сильнее всего. После долгого отсутствия зубов расстояние между челюстями обычно уменьшено: мышцы привыкли смыкаться выше нормы, а лицо кажется укороченным.

Проект возвращает правильную высоту.

Врач рассчитывает её по положению мышц в покое, по речевым пробам и по пропорциям лица. Восстановленная высота разглаживает складки в углах рта и поддерживает губы. Слишком большая высота вызовет утомление мышц, слишком малая не даст нужного эффекта, поэтому расчёт делают аккуратно и проверяют на макете.

Об этой детали заранее думают далеко не везде. Когда кость убыла, между опорами и губой образуется пространство. Его восполняет искусственная десна, и её объём тоже планируют заранее.

Здесь важна линия улыбки.

Если при смехе десна не видна, переход можно сделать проще. Если линия улыбки высокая, техник прорабатывает розовую часть особенно тщательно, чтобы граница с собственной слизистой не бросалась в глаза. Этот вопрос обсуждают ещё на этапе дизайна, а не после изготовления.

Обычно достаточно двух-трёх приёмов. Первый это осмотр со снимком, второй обсуждение проекта, третий примерка макета, если она планируется.

Между визитами идёт работа врача и техника.

Цифровое планирование занимает несколько часов, изготовление макета и заготовки несколько дней. Поэтому между первым визитом и операцией проходит от недели до месяца. Приезжим пациентам приёмы стараемся ставить подряд, чтобы уложиться в одну поездку.

Согласованный проект оформляют документально: число опор, планируемый материал временной и постоянной конструкции, календарь этапов, ориентировочная длительность.

Там же указывают условия.

Что входит в гарантию, как часто нужны осмотры, что делать при поломке. Письменная форма защищает обе стороны и избавляет от разночтений через полгода. Мы выдадим план на руки и разберём каждый пункт, чтобы не осталось неясностей.

Готовый проект показывают целиком: снимок с расставленными опорами, изображение будущих зубов, календарь этапов, перечень процедур.

Это разговор, а не формальность.

Пациент задаёт вопросы, просит изменить внешний вид, уточняет сроки и порядок визитов. Только после согласования назначают дату операции. Мы покажем план на экране и ответим на каждый вопрос без спешки, потому что понимание плана снимает большую часть тревоги.

Беседа на этом этапе выходит далеко за рамки снимка. Разговор идёт по нескольким направлениям. Первое это ожидания: чего человек хочет от результата, что раздражало в прежних зубах, какие фотографии нравятся.

Второе направление это образ жизни.

Курение, любовь к кофе, ночное сжатие челюстей, занятия спортом, готовность ежедневно ухаживать за конструкцией. Всё это влияет и на выбор материала, и на число опор. Третье направление практическое: сроки, число визитов, возможность приезжать регулярно.

План не высечен в камне. Пересмотр случается на двух этапах: при примерке макета и во время операции.

Первый случай простой.

Человек видит будущие зубы во рту и просит что-то изменить: длину, оттенок, форму края. Правки вносят в проект до изготовления. Второй случай технический: кость оказалась рыхлее расчётной, и вместо немедленной нагрузки выбирают осторожный сценарий. Оба варианта предусмотрены заранее.

Техник включается в работу гораздо раньше, чем принято думать. Техник подключается не в конце, а на этапе дизайна улыбки. Именно он превращает цифровую модель в физический объект и знает возможности материалов.

Его замечания бывают решающими.

Например, техник видит, что при выбранном положении опор винтовой канал выйдет на переднюю поверхность зуба, и просит изменить наклон. Или указывает, что при такой высоте прикуса конструкция получится слишком тонкой. Эти поправки вносят до операции, когда изменить что-то ещё легко.

Иногородним часть подготовки проводят заочно. Людям из других городов часть подготовки проводят дистанционно. Снимок делают по месту жительства и присылают файлом, фотографии улыбки отправляют по переписке.

Это экономит поездку.

Врач изучает данные заранее, готовит предварительный проект и обсуждает его по видеосвязи. По приезде остаётся уточняющий осмотр и, при необходимости, примерка макета. Мы составим график так, чтобы подготовка, операция и фиксация зубов уложились в одну поездку.

Диагностика и проект занимают небольшую долю в общей стоимости лечения, а влияние на результат у них непропорционально большое.

Состав расходов понятен заранее.

Объёмный снимок, консультация, цифровое планирование, при необходимости хирургический шаблон и макет. Всё это обсуждают до начала работы. Узнать, из чего складывается стоимость лечения целиком, можно у администратора клиники.

Хороший проект всегда содержит альтернативу. Кость может оказаться рыхлее расчётной, устойчивость опоры ниже нужной, стенка лунки тоньше ожидаемой.

Эти варианты продумывают заранее.

Что делать, если одна опора не наберёт устойчивости: оставить её без нагрузки, сместить позицию, выбрать имплантат другого диаметра. Что делать, если немедленная фиксация окажется невозможной: какой временный вариант предложить и насколько сдвинутся сроки. Мы проговорим запасной сценарий до операции.

Готовый проект позволяет назвать честный диапазон: как правило, от пяти до девяти месяцев с операционного дня до окончательной конструкции.

Нехватка костной ткани меняет арифметику.

Восстановление объёма прибавляет к лечению от четырёх до девяти месяцев. Если требуется костная пластика, это видно уже на этапе планирования, и пациент узнаёт о реальной длительности заранее, а не в середине пути. Честный разговор о сроках в начале избавляет от разочарования потом.

Хотя постоянную конструкцию изготавливают через месяцы, её характер закладывают в проекте с самого начала.

Учитывают несколько факторов.

Планируемый материал влияет на требуемую толщину и на положение опор, число имплантатов определяет допустимую жёсткость, высота прикуса задаёт объём конструкции. Свойства материалов разобраны в разделах про циркониевые коронки и про металлокерамику.

Казалось бы, питание к планированию отношения не имеет. На деле от проекта зависит длительность ограничений.

Связь идёт через устойчивость опор.

Если по расчёту опор шесть и все они в плотной кости, режим мягкой пищи короче. Если опор четыре и кость рыхлая, ограничения держат дольше и строже. Врач называет предполагаемый режим уже на этапе плана, чтобы человек мог подготовиться к этому периоду заранее.

Бруксизм меняет расчёт заметнее прочих факторов. Привычка сжимать зубы во сне заметно меняет расчёт. Усилие при бруксизме в несколько раз превышает жевательное, а амортизации у опор нет.

Проект адаптируют сразу.

Планируют больше опор, укорачивают свисающие участки, выбирают материал с запасом, закладывают изготовление ночной защитной накладки. Признаки сжатия врач видит на осмотре: стёртые площадки на зубах, следы на слизистой щёк. Об этом стоит рассказать и самому, если близкие слышали скрежет по ночам.

Этот пункт проекта почти никогда не обсуждают вслух. Отдельный, редко обсуждаемый пункт проекта это удобство ежедневного ухода. Форму основания конструкции продумывают так, чтобы под ней свободно проходили ёршик и струя ирригатора.

От этого зависит судьба опор.

Если основание сделать с глубокими нишами и острыми углами, налёт будет скапливаться, а десна воспаляться. Поэтому технику заранее задают требования по форме. Ухаживать за такой конструкцией проще, а плановая профессиональная гигиена занимает меньше времени.

В проекте задействованы хирург, ортопед и зубной техник. Хирург отвечает за возможность установки опор, ортопед за форму и положение зубов, техник за исполнение.

Когда хирург и ортопед это один врач, проект получается цельным.

Не возникает разрыва между тем, где удобно поставить опоры, и тем, где должны быть зубы. Техник при этом подключается на этапе дизайна улыбки и остаётся на связи до фиксации постоянной работы. Такая схема сокращает число согласований и ускоряет решения.

Иногда пациенты просят обойтись без подробной подготовки: жалко времени, кажется, что врач и так разберётся на месте.

Последствия проявляются позже.

Опоры, поставленные без расчёта, могут оказаться в неудобном положении относительно будущих зубов. Тогда техник вынужден компенсировать это формой конструкции, а винтовые каналы выходят на видимую поверхность. Через годы такие компромиссы оборачиваются сколами и перегрузкой отдельных опор.

Зафиксированный план полезен и через месяцы. Если возникает вопрос, почему зубы сделаны именно такой формы или почему опор четыре, а не шесть, ответ есть в документах.

Там же видны согласования.

Какой оттенок выбирал пациент, какие правки вносил после примерки, какой сценарий обсуждался на случай низкой устойчивости опор. Это избавляет от разночтений и делает разговор предметным. Мы сохраняем все версии проекта в карте пациента.

Оценить подход можно уже на первой встрече. Есть несколько признаков, по которым можно судить. Первый: врач делает объёмный снимок и показывает его на экране, а не ограничивается панорамой.

Второй признак это разговор о зубах.

Если обсуждают только импланты и сроки, но не форму и оттенок будущей улыбки, проект неполный. Третий признак: наличие запасного сценария. Четвёртый: письменный план с этапами и сроками. Пятый: готовность показать примеры похожих работ.

Если импланты уже стояли и были утрачены, проект составляют иначе. Сначала разбирают причину неудачи.

Вариантов несколько.

Перегрузка из-за малого числа опор, воспаление из-за недостаточной гигиены, ошибка в расположении, курение. Пока причина не устранена, новая установка рискует повторить историю. Поэтому проект включает не только расстановку опор, но и план профилактики. Мы разберём прошлый случай по снимкам и выпискам.

Первое заблуждение: будто подготовка нужна только клинике для обоснования стоимости. На деле именно она делает результат предсказуемым.

Второе касается сроков.

Многие считают, что можно прийти и сразу лечиться. Без снимка и анализов никто не назовёт ни число опор, ни сроки. Третье: будто цифровой проект это маркетинг. Он реально снижает число правок и переделок. Четвёртое: будто внешний вид зубов решает только врач. Решение принимают вместе.

Иногда подробный расчёт экономит месяцы лечения. Представим мужчину шестидесяти трёх лет, которому в другом месте сказали, что без наращивания кости на верхней челюсти не обойтись, и назвали срок в полтора года.

Объёмный снимок показал иное.

При виртуальной расстановке нашлись участки плотной кости, в которые можно было войти под углом, обойдя пазухи. Проект составили на шесть опор с наклонными задними имплантатами, без подсадки материала. Лечение заняло семь месяцев вместо полутора лет, а зубы человек получил на следующее утро после операции.

Разница между двумя подходами принципиальна. Осмотр отвечает на вопрос, можно ли лечиться в принципе. Проект отвечает на вопросы как, сколько и с каким результатом.

Разница видна по конкретике.

После осмотра звучат общие слова о методике. После планирования пациент знает число опор, их расположение, материал будущих зубов, календарь этапов, ориентировочные сроки и запасной сценарий. Именно этот уровень определённости и позволяет принимать решение спокойно.

Проект здесь собирают целиком и показывают пациенту заранее, до начала лечения: снимок с опорами, модель улыбки, календарь этапов и запасной сценарий.

Мы покажем весь план на экране и подберём вариант, который устроит Вас по срокам и результату.

Гарантия на опоры пожизненная, на готовую конструкцию годовая. Снимки выполненных работ выложены в разделе результатов, порядок вмешательства разобран на странице хирурга, а полость рта к лечению готовит гигиенист на профессиональной гигиене.

Сколько длится планирование? Обычно от недели до месяца, в зависимости от состояния полости рта.

Можно ли увидеть будущие зубы заранее? Да, на цифровом проекте и на пробном макете.

Кто решает, сколько ставить опор? Врач по снимку, с учётом объёма и плотности кости.

Обязателен ли хирургический шаблон? Нет, возможна и работа по анатомическим ориентирам.

Какое обезболивание применяют? Только местное. Наркоза и седации в клинике нет, при этом процедура проходит без боли.

Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9. Tahmaseb A., Wu V., Wismeijer D. et al. The accuracy of static computer-aided implant surgery: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 416–435. Bornstein M.M., Scarfe W.C., Vaughn V.M., Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 55–77. Joda T., Zarone F., Ferrari M. The complete digital workflow in fixed prosthodontics: a systematic review // BMC Oral Health. 2017; 17 (1): 124. Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2000; 15 (3): 405–414. Gallucci G.O., Benic G.I., Eckert S.E. et al. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 287–290. Daudt Polido W., Aghaloo T., Emmett T.W. et al. Number of implants placed for complete-arch fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 154–183. Patzelt S.B., Bahat O., Reynolds M.A., Strub J.R. The All-on-Four treatment concept: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2014; 16 (6): 836–855. Papaspyridakos P., Chen C.J., Chuang S.K. et al. A systematic review of biologic and technical complications with fixed implant rehabilitations for edentulous patients // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2012; 27 (1): 102–110. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России.