All-on-4 при атрофии кости — поставим импланты без наращивания в Сочи

Классификация, которой пользуются во всём мире, делит процесс на шесть состояний.

От почти целого до плоского.

Первая ступень это гребень сразу после удаления, шестая практически полное его исчезновение. Между ними четыре промежуточных состояния. Ступень определяют отдельно для верхней и нижней челюсти и отдельно для переднего и боковых отделов, поэтому одна цифра всю картину не описывает.

Состояние в первые недели после удаления зуба, пока перестройка не началась.

Объём ещё прежний.

Высота и ширина достаточны для опоры любой длины и диаметра, поставить имплантат можно практически в любой точке. Именно поэтому установку сразу после удаления считают предпочтительной: она застаёт кость в лучшем состоянии. При полном удалении челюсти мы стараемся работать именно в этот момент.

Если объёма всё же не хватает, обсуждаем синус-лифтинг и костную пластику со сроками и рисками. Активные очаги воспаления лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор.

Сроки, этапы и наблюдение после операции разобраны на странице про имплантацию всех зубов в Сочи.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

Крайнее состояние. Альвеолярной части нет вовсе, осталось только тело челюсти.

Вариантов немного.

На нижней челюсти тело достаточно массивно, и опоры находят место в переднем отделе даже здесь. На верхней ситуация тяжелее: там тела как такового нет, и приходится переносить опору в скуловую кость. Шестая ступень встречается у людей, десятилетиями носивших съёмный протез.

Внизу процесс идёт медленнее, а тело челюсти остаётся массивным даже при выраженной убыли.

Своя трудность всё же есть.

По телу проходит канал с нервом, и с падением высоты гребня он оказывается всё ближе к поверхности. На пятой-шестой ступени канал иногда лежит прямо под слизистой. Поэтому планирование внизу упирается в безопасное расстояние до нерва, тогда как дефицит объёма отходит на второй план.

Ступень редко одинакова по всей челюсти.

Разброс бывает заметным.

Типичная картина: спереди третья ступень, сзади пятая, потому что боковые зубы потеряны раньше. Встречается и обратная, если передние зубы ушли из-за травмы. Оценка идёт отдельно по каждому отделу, а схему опор строят там, где кости больше. Именно это и делает наклонные протоколы гибкими.

Челюсти живут самостоятельно, и разница между ними обычна.

Чаще страдает верх.

Типичный случай: внизу сохранились собственные зубы или стоят импланты, вверху давно съёмный протез и пятая ступень. Тогда план делают раздельно: вверху четыре опоры с наклоном, внизу лечение своих зубов или шесть опор. Решение по одной челюсти не диктует решения по другой.

Сводка получается компактной.

Правило простое.

На первой и второй ступени доступны любые схемы, на третьей предпочтительны шесть-восемь опор, на четвёртой после выравнивания гребня столько же, на пятой четыре с наклоном задней пары. Шестая требует скуловых конструкций вверху и тщательного планирования внизу. Что представляет собой базовая схема, описывает раздел про методику All-on-4.

Цифра «четыре» это нижняя граница, а не цель.

Смотрим на объём.

Если снимок показывает, что кости хватает на шесть или восемь имплантатов, мы выбираем большее число: нагрузка на каждую опору падает, свисающие участки протеза укорачиваются, а запас прочности растёт. Схема описана на странице All-on-6. Четырьмя ограничиваются тогда, когда места действительно мало.

Шестая ступень на верхней челюсти долго считалась приговором.

Сейчас решение существует.

Скуловая кость не связана с зубами и потому не рассасывается никогда, сохраняя массивность в любом возрасте. Длинный имплантат проходит вдоль стенки пазухи и закрепляется в ней. Подробности собраны в разделе про скуловую имплантацию. Операция требует отдельной подготовки, зато снимает вопрос даже там, где гребня нет вовсе.

Подсадка материала остаётся в арсенале, хотя применяется реже прежнего.

Показания конкретны.

Крупный дефект после травмы или удаления кисты, шестая ступень в переднем отделе нижней челюсти, планируемая классическая схема по желанию пациента. В этих ситуациях объём создают заново. Что представляет собой операция и сколько занимает приживление, поясняет раздел про костную пластику.

Быстрее всего кость уходит ещё до удаления зуба.

Виновато воспаление.

При пародонтите ткань вокруг корней разрушается годами, и к моменту удаления зуба гребень уже на третьей-четвёртой ступени. Человек думает, что потерял зубы недавно, а атрофия кости накопилась задолго до этого. Как лечат само заболевание, описано в разделе про лечение пародонтита.

Последствия ощущаются задолго до косметических.

Первым страдает жевание.

Съёмная конструкция на низком гребне не держится, и человек переходит на мягкую пищу, теряя часть рациона. Следом меняется речь: язык упирается в непривычную поверхность, звуки искажаются. Наконец, уменьшение высоты нижней трети лица меняет положение челюстного сустава, и появляются щелчки при открывании рта.

Ожидание не оставляет ситуацию прежней.

Ступень повышается.

Переход с третьей на четвёртую занимает в среднем три-пять лет, с четвёртой на пятую примерно столько же, а при ношении съёмного протеза вдвое быстрее. Каждая ступень сужает выбор: то, что сегодня решается шестью опорами за четыре месяца, через пять лет потребует скуловых конструкций.

Вопрос задают почти на каждом приёме.

Ответ положительный.

Имплантат передаёт жевательную нагрузку в кость так же, как это делал корень, и организм снова получает сигнал поддерживать объём. Вокруг опоры формируется зона плотной ткани. За первый год уровень кости снижается на несколько десятых миллиметра, после чего стабилизируется на годы.

Здесь честный ответ менее приятен.

Сам по себе гребень не отрастает.

Вернуть объём можно только подсадкой материала, и делают это в ограниченном числе случаев. При наклонных протоколах задача решается иначе: утраченный объём компенсирует розовая часть протеза, которая заполняет пространство и поддерживает губу. Визуально результат тот же, а сроки короче на месяцы.

Между решением и операцией проходит время, и его стоит использовать.

Меры несложные.

Сохранять оставшиеся зубы как можно дольше, даже подвижные: они поддерживают кость вокруг себя. Носить съёмный протез поменьше, снимая его дома. Следить за гигиеной оставшихся зубов, чтобы воспаление не ускоряло процесс. Памятка собрана в разделе про гигиену. Мы расскажем подробнее на приёме.

Диагностика выходит за рамки одного снимка.

Проверяют общее состояние.

Помимо томограммы делают панорамный снимок для обзора, осматривают слизистую, оценивают открывание рта и работу сустава. Лабораторная часть включает кровь, глюкозу, показатели свёртывания, при необходимости показатели кальция и витамина D. Что именно сдают, поясняет раздел про анализы перед имплантацией.

Ступень влияет на календарь сильнее любого другого фактора.

Разброс значительный.

Вторая и третья: операция и временные зубы за один день, постоянная работа через три-четыре месяца. Четвёртая и пятая: та же схема, но приживление дольше, пять-шесть месяцев. Шестая со скуловыми опорами: сроки индивидуальны. Если выбрана подсадка материала, к любому из вариантов прибавляется от полугода.

Разговор становится предметным, когда пациент знает, о чём спрашивать.

Список короткий.

Какая ступень у меня спереди и какая сзади, отдельно сверху и снизу. Сколько опор Вы планируете и почему именно столько. Нужна ли подсадка материала. Получу ли я временные зубы сразу. Что будет, если одна опора не приживётся. Познакомиться с хирургом можно до начала лечения.

Мужчина пятидесяти семи лет обратился с жалобой на подвижность нижних зубов. Вверху он двенадцать лет носил съёмный протез.

Снимок показал контраст.

Вверху пятая ступень с остатком высоты в семь миллиметров спереди, внизу третья при сохранившихся, хотя и подвижных зубах. План разделили: вверху четыре опоры с наклоном задней пары и временный протез на следующее утро, внизу удаление безнадёжных зубов и шесть опор через месяц. Обе челюсти завершили за полгода.

В Сочи к нам часто приходят с фразой «мне сказали, что кости нет совсем». Начинаем всегда одинаково: с объёмного снимка и разбора ступени по отделам.

Дальше решение строится по картине.

Главный врач Игорь Владимирович Арцруни планирует операцию по компьютерной модели, изготавливает навигационный шаблон и проводит установку сам. Гарантия на имплантаты пожизненная, на протез год. Примеры работ выложены в разделе с результатами. Мы пригласим Вас на разбор снимка и ответим по существу.

Вместе с гребнем меняется и слизистая над ним.

Десны истончаются и теряют плотность.

На низком гребне полоса плотной прикреплённой десны сужается до пары миллиметров, а иногда исчезает совсем: подвижная слизистая подходит прямо к вершине. Вокруг опоры такая ткань хуже держит границу и легче воспаляется. Поэтому при выраженной атрофии кости иногда отдельно формируют полоску плотной десны вокруг выходов имплантатов.

Функции челюсти отказывают не одновременно.

Порядок обычно один и тот же.

Первой уходит способность откусывать: передние зубы теряются раньше и восстанавливаются позже. Затем ограничивается жевание твёрдой пищи. Следом меняется речь. Последней страдает функция поддержки лица, и именно она заставляет человека обратиться к врачу. Восстановление функций идёт в обратном порядке: опора лица возвращается в первые сутки, полноценное жевание за два-три месяца.

Одинаковый стаж без зубов даёт очень разные картины.

Разброс объясняется несколькими факторами.

Гормональный фон: после менопаузы процесс ускоряется. Общие заболевания, влияющие на обмен в кости. Приём препаратов от остеопороза. Курение. Нагрузка от съёмного протеза. И наследственность: плотность скелета во многом задана от рождения. Поэтому у одного через десять лет третья ступень, а у другого пятая.

Два процесса связаны, но не тождественны.

Разница в причине.

Остеопороз это системное снижение плотности всего скелета, атрофия кости челюсти следствие исчезнувшей нагрузки в конкретном месте. Человек с остеопорозом теряет объём челюсти быстрее, и это учитывают при планировании: выбирают опоры большего диаметра, дольше ждут приживления. Отдельно уточняют приём препаратов, влияющих на обмен в костной ткани.

Смешанная картина на одной дуге ставит вопрос о выборе схемы.

Ориентируются на худший участок.

Если спереди третья ступень, а сзади пятая, задние опоры направляют под углом вперёд, в плотную зону. Получается схема с четырьмя или шестью имплантатами, все в передней части дуги. Такой подход снимает необходимость работать там, где атрофия кости зашла дальше всего.

Раз в год после лечения делают снимок, и по нему судят об устойчивости результата.

Смотрят на уровень у шейки опоры.

Норма это снижение на несколько десятых миллиметра за первый год и практически нулевая динамика дальше. Если уровень падает быстрее, ищут причину: перегрузку, воспаление, скопление налёта под основанием протеза. Раннее обнаружение позволяет вмешаться до того, как опора потеряет устойчивость.

Показательный пример того, как атрофия кости обходится без подсадки материала. Женщина сорока девяти лет потеряла верхние зубы из-за запущенного пародонтита.

Снимок показал лезвиевидный гребень.

Высота составляла одиннадцать миллиметров, ширина три с половиной. Вершину гребня выровняли до площадки в пять миллиметров, потеряв полтора миллиметра высоты, и поставили шесть опор без подсадки материала. Временный протез зафиксировали на следующее утро, постоянный через четыре месяца.

Классификация упорядочивает картину, но не заменяет индивидуальную оценку.

Значение имеют детали.

Плотность породы в конкретной точке, положение канала и пазухи, состояние слизистой, сила смыкания, привычка сжимать челюсти, общее здоровье, ожидания к внешнему виду. Два человека с пятой ступенью могут получить разные схемы. Поэтому мы планируем по компьютерной модели каждого случая отдельно, а не по таблице.

Когда гребень потерял несколько миллиметров, между челюстями появляется избыток пространства.

Его надо чем-то заполнить.

Зубы обычного размера этот промежуток не закроют, и конструкцию делают с утолщённым основанием. Розовая часть берёт на себя утраченный объём, а зубы остаются естественной длины. На пятой и шестой ступени такое основание получается довольно массивным, зато внешний результат выглядит нормально.

Привыкание после долгой атрофии кости идёт своим чередом.

Ощущения меняются волнами.

Первые дни конструкция кажется громоздкой, потому что язык годами не встречал ничего подобного. К концу первой недели чувство инородного тела слабеет. Через две-три недели речь выравнивается. Полная адаптация с уверенным жеванием занимает около двух месяцев. У тех, кто до этого носил съёмный протез, привыкание идёт заметно быстрее.

При выраженной убыли вопрос долгосрочности звучит особенно часто.

Отвечаем конкретно.

На имплантаты гарантия пожизненная, на протез год. Условие простое: приходить на осмотры дважды в год и делать контрольный снимок ежегодно. Такой график позволяет заметить изменение уровня кости вокруг опоры на ранней стадии, когда достаточно профессиональной чистки. Мы возьмём наблюдение на себя и напомним о каждом плановом приёме.

Бывает, что человек приходит лечить один зуб, а снимок показывает выраженную убыль в соседних отделах.

Новость всегда застаёт врасплох.

Паниковать при этом не стоит: обнаружение на ранней ступени это преимущество, а не приговор. Есть время спокойно спланировать лечение, сохранить оставшиеся зубы и выбрать момент. Хуже, когда та же картина открывается через пять лет, уже на пятой ступени, с гораздо более узким набором решений.

Люди с пятой и шестой ступенью нередко приезжают издалека, потому что дома им отказали.

Поездку стоит спланировать заранее.

Удобнее всего прислать снимок до визита: мы посмотрим его и скажем, что реально в Вашем случае, ещё до покупки билетов. Если случай подходит, первый приезд занимает три-четыре дня: диагностика, операция, фиксация временной работы и контрольный осмотр. Второй приезд через несколько месяцев на завершающий этап.

Несколько распространённых шагов только осложняют дальнейшее лечение.

Список короткий.

Удалять оставшиеся зубы заранее «чтобы потом было проще»: каждый сохранённый корень удерживает кость вокруг себя. Начинать курс препаратов от остеопороза без согласования: часть из них меняет тактику. И соглашаться на подсадку материала, не получив второго мнения по наклонным схемам: нередко операция оказывается лишней.

Ниже собраны вопросы, которые чаще всего возникают у людей, узнавших о выраженной убыли кости.

Как узнать свою ступень? Только по объёмному снимку: форма гребня в разрезе определяет ступень.

На какой ступени метод перестаёт работать? На шестой в переднем отделе верхней челюсти, там переходят к скуловым опорам.

Можно ли пропустить подсадку материала? В большинстве случаев да, наклонные опоры позволяют обойтись без неё.

Остановится ли убыль после лечения? Да, опоры возвращают нагрузку, и организм снова поддерживает объём.

Влияет ли ступень атрофии кости на стоимость наблюдения? График осмотров одинаков для всех: дважды в год и ежегодный контрольный снимок.

Чем обезболивают операцию? Только местными препаратами. Наркоз и седация не применяются, пациент находится в сознании и боли не чувствует.

Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1988; 17 (4): 232–236. Atwood D.A. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity // Journal of Prosthetic Dentistry. 1971; 26 (3): 266–279. Araújo M.G., Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction: an experimental study in the dog // Journal of Clinical Periodontology. 2005; 32 (2): 212–218. Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9. Del Fabbro M., Bellini C.M., Romeo D., Francetti L. Tilted implants for the rehabilitation of edentulous jaws: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2012; 14 (4): 612–621. Aparicio C., Manresa C., Francisco K. et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes // Periodontology 2000. 2014; 66 (1): 41–58. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years // Journal of Prosthetic Dentistry. 1972; 27 (2): 120–132. Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Tilted versus axially placed dental implants: a meta-analysis // Journal of Dentistry. 2015; 43 (2): 149–170. Papaspyridakos P., Chen C.J., Chuang S.K., Weber H.P. Implant loading protocols for edentulous patients with fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 256–270. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России.