Установка имплантов при All-on-4 — проведём операцию в Сочи

Если во рту оставались разрушенные зубы, их удаляют в тот же приём. Установка имплантов при этом идёт сразу, в те же лунки или рядом с ними.

Логика простая.

Кость после удаления начинает убывать, и чем дольше лунка пустует, тем меньше объёма остаётся для опоры. Одномоментная установка имплантов использует имеющийся объём, пока он не уменьшился. Ограничение одно: острое гнойное воспаление, при котором вмешательство откладывают.

Современные технологии заметно изменили точность работы. Объёмный снимок позволяет измерить кость до долей миллиметра, программа расставить имплантаты виртуально, а трёхмерная печать изготовить направляющий шаблон.

Есть и приборы контроля.

Устройство для измерения устойчивости показывает, насколько прочно держится каждый имплантат, а динамометрический ключ контролирует усилие затяжки. Всё это делает установку имплантов предсказуемой. Подробнее о цифровой части рассказывает страница о цифровой стоматологии.

Активное воспаление в полости рта лечим до операции, безнадёжные корни удаляем в день установки опор. Что входит в ортопедическую часть работы, описано на странице про протезирование на имплантах.

Что происходит на каждом этапе и сколько времени занимает лечение, расписано в разделе про несъёмный протез на всю челюсть.

Ниже собран подробный разбор темы: что важно знать до начала лечения, как оно проходит и о чём стоит спросить на приёме.

После того как опоры установлены и зафиксирована временная дуга, наступает не менее важная часть: настройка смыкания.

От неё зависит судьба опор.

Если какой-то участок касается раньше других, именно на него придётся избыточная нагрузка. Врач использует окрашенную ленту, находит преждевременные контакты и сглаживает их. Прикус проверяют и на последующих визитах, потому что пластик временной конструкции постепенно стирается.

Внизу главный ориентир это канал нижнечелюстного нерва и подбородочные отверстия, через которые нерв выходит наружу.

Передний отдел здесь самый надёжный.

Между подбородочными отверстиями кость плотная и высокая, и опоры держатся крепко. Задние имплантаты ставят перед отверстием, наклоняя назад. При хорошем объёме иногда удаётся разместить опору и за отверстием, но это требует особой осторожности и точного расчёта по снимку.

Наклон задних имплантатов это фирменная черта методики. Обычно он составляет от тридцати до сорока пяти градусов.

Причин для наклона две.

Первая это обход анатомии: пазухи вверху и нерва внизу. Вторая биомеханическая: наклонная опора длиннее, а значит, площадь её контакта с костью больше. Кроме того, точка опоры смещается назад, и свисающий за ней участок дуги становится короче, что снижает изгибающую нагрузку.

Высота доступной кости задаёт длину имплантата, причём всегда с запасом до нерва или пазухи. Длинная опора соприкасается с костью на большей площади, и устойчивость получается выше.

В переднем отделе ставят самые длинные.

Там кость высокая и плотная, и имплантат погружается глубоко. В боковых отделах длина ограничена близостью пазухи или нерва, поэтому там используют более короткие опоры или увеличивают наклон, чтобы разместить длинную вдоль стенки. Все размеры рассчитывают заранее по компьютерной томографии.

Диаметр подбирают по толщине кости. Правило простое: вокруг имплантата должно остаться не меньше миллиметра костной ткани с каждой стороны.

Слишком широкая опора опасна.

Она истончает наружную стенку, и та со временем может рассосаться. Слишком узкая не даст нужного удержания, особенно в рыхлой кости. В некоторых случаях при узком гребне применяют имплантаты уменьшенного диаметра или предварительно расширяют кость специальными инструментами.

Глубину погружения выбирают так, чтобы верхний край имплантата оказался на уровне кости или чуть ниже, а переходник вывел точку крепления на уровень десны.

Это влияет на гигиену и на вид конструкции.

Слишком глубокое погружение усложняет уход и создаёт карман, слишком высокое оставляет металл на виду. Переходники подбирают по высоте десны: чем она толще, тем выше деталь. При наклонных опорах используют угловые переходники, выравнивающие направление.

Между соседними имплантатами оставляют не менее трёх миллиметров кости, иначе перемычка между ними истончается и хуже снабжается кровью.

Не менее важно общее распределение.

Крайние опоры стараются развести максимально далеко друг от друга: чем больше расстояние между ними, тем устойчивее конструкция и тем короче свисающие участки. Именно поэтому задние опоры и наклоняют: наклон позволяет вынести их назад без риска задеть анатомические структуры.

Через двенадцать месяцев после вмешательства делают контрольное исследование и сравнивают его с послеоперационным.

Небольшое снижение уровня кости в первый год считается нормой.

Это естественная перестройка тканей вокруг верхнего края опоры. Дальше, при здоровой десне и отсутствии перегрузки, уровень остаётся стабильным годами. Если же снижение продолжается, врач ищет причину: воспаление, избыточная нагрузка, недостаточная гигиена. Именно поэтому ежегодный контроль входит в план наблюдения.

Установка имплантов и внешний вид будущей конструкции связаны напрямую. Винтовой канал проходит через зуб, и его выход зависит от наклона опоры.

Идеально, когда канал выходит на жевательную поверхность.

Если наклон неудачен, канал выйдет на переднюю поверхность зуба, и закрывать его придётся заметной пломбой. Поэтому при планировании учитывают не только кость, но и положение будущих зубов. При сильном отклонении применяют угловые каналы, позволяющие вывести отверстие в нужную сторону.

Ложе формируют последовательно, свёрлами возрастающего диаметра, с постоянным орошением стерильным раствором и на низких оборотах.

Ключевая опасность это нагрев.

При перегреве костной ткани клетки вокруг ложа гибнут, и приживление срывается. Поэтому сверление идёт прерывисто, инструменты меняют по мере износа, а охлаждение подаётся прямо в зону работы. В мягкой кости верхней челюсти ложе намеренно делают уже самого имплантата: так повышается трение и первичная устойчивость.

Ощущения предсказуемы и одинаковы почти у всех. Ощущения сводятся к давлению и вибрации. Анестезия убирает болевую чувствительность, но прикосновения и движения инструментов человек ощущает.

Это нормальная картина.

При подготовке ложа чувствуется лёгкое дрожание, при вкручивании опоры нарастающее давление. Ни на одном этапе не должно быть острой боли: если она появляется, достаточно поднять руку, и врач добавит анестетик. Мы предупредим об этой договорённости до начала работы.

Существует отработанный протокол, которому следует хирург: последовательность подготовки ложа, контроль охлаждения, проверка устойчивости, порядок фиксации переходников.

Отступления бывают вынужденными.

Кость оказалась плотнее расчётной, и ложе приходится расширять полнее. Или наоборот, ткань рыхлая, и финальное расширение пропускают. Такие поправки предусмотрены самим протоколом: он задаёт рамки, а не жёсткий сценарий. Все отклонения фиксируют в карте.

На один имплантат уходит десять-пятнадцать минут вместе с подготовкой ложа. Четыре опоры занимают около часа, шесть примерно полтора.

Остальное время приёма уходит на другое.

Обезболивание, удаление оставшихся зубов, выравнивание края кости, фиксация переходников, ушивание и снятие слепка. В сумме на одну челюсть получается около трёх часов. Точный расчёт врач называет на консультацию после изучения снимка.

Сразу после установки имплантат удерживается механически, за счёт трения о стенки ложа. Биологического соединения ещё нет.

Оно формируется постепенно.

Поверхность опоры заселяют клетки, которые начинают откладывать новую костную ткань. К третьему месяцу соединение становится прочным. В этот период особенно важно не перегружать конструкцию: твёрдая пища и ночное сжатие челюстей создают риск микросмещений.

Иногда прямо в ходе работы становится ясно, что ставить опору в запланированном месте нельзя.

Причины бывают разные.

Стенка лунки разрушена сильнее, чем показывал снимок, обнаружился неожиданный очаг воспаления, кость оказалась слишком рыхлой. Тогда позицию смещают, меняют размер имплантата или откладывают установку в этой зоне до заживления. Конструкцию при этом фиксируют на оставшихся опорах, и без зубов человек не остаётся.

Вкручивая имплантат, хирург контролирует усилие. Для немедленной нагрузки обычно требуется не менее тридцати пяти ньютон-сантиметров.

Избыток тоже вреден.

Слишком высокое усилие создаёт избыточное давление на кость, что может привести к её рассасыванию вокруг верхнего края опоры. Поэтому усилие держат в рабочем диапазоне, а при рыхлой кости компенсируют недостаток устойчивости выбором более длинной или широкой опоры.

Такое случается, чаще в боковых отделах верхней челюсти. Решение принимают сразу, не откладывая.

Вариантов несколько.

Можно заменить имплантат на более длинный или широкий, можно сместить позицию на несколько миллиметров, можно оставить опору без нагрузки до приживления, зафиксировав конструкцию на остальных. Последний вариант возможен именно потому, что в схеме есть запас по числу опор.

Дальнейшее зависит уже не только от врача. После вмешательства начинается обычный период восстановления. Припухлость нарастает до третьих суток, затем спадает, болезненность умеренная и снимается назначенными препаратами.

Режим в эти дни щадящий.

Холод по схеме, мягкая прохладная еда, сон на высокой подушке, отказ от нагрузок, бани и курения. Через десять-четырнадцать дней снимают швы. К этому моменту большинство людей уже возвращаются к привычному ритму, соблюдая ограничения по твёрдой пище.

Наблюдение выстроено по понятному графику. После установки опор назначают регулярные осмотры: через неделю, затем раз в месяц до завершения приживления.

Каждый визит короткий.

Врач оценивает слизистую вокруг переходников, проверяет крепления и смыкание, при необходимости подгоняет основание временной конструкции под осевшую десну. Через три-шесть месяцев делают снимок и проверяют устойчивость каждой опоры. Только после этого переходят к изготовлению постоянной работы.

Завершив установку имплантов, хирург делает снимок. На изображении проверяют посадку каждой опоры, угол её наклона, запас до анатомических структур и плотность прилегания промежуточных деталей.

Это сверка факта с планом.

Неплотно севший переходник подтягивают сразу, спорное положение опоры обсуждают до фиксации конструкции. Снимок остаётся в карте как отправная точка: с ним будут сравнивать уровень кости через полгода, год и далее. Мы разберём это изображение вместе с Вами и покажем, что на нём видно.

Есть ситуации, где обычная схема неприменима. При полном отсутствии кости в боковых отделах верхней челюсти обычные места для опор не остаются. Тогда применяют имплантаты особой длины, которые проходят через скуловую кость.

Это отдельная методика со своими правилами.

Она требует иного доступа, других ориентиров и большего времени, зато позволяет получить несъёмные зубы без долгого наращивания объёма. Подробнее об этом варианте рассказывает страница о скуловой имплантации. Решение принимают по снимку и только при исчерпании обычных возможностей.

Чистота вокруг переходников определяет, приживутся ли опоры спокойно. Первые дни уход щадящий: мягкая щётка в стороне от швов и назначенные ополаскиватели.

После снятия нитей режим расширяется.

Добавляют ирригатор и ёршики для пространства под основанием конструкции. Раз в несколько месяцев нужна профессиональная гигиена с осмотром. Мы подберём средства ухода и покажем технику чистки прямо на приёме, а на контрольных визитах проверим результат.

Привычка влияет на результат сильнее, чем кажется. Табачный дым сужает мелкие сосуды и ухудшает питание тканей вокруг имплантата. У курящих пациентов осложнения встречаются заметно чаще.

Это влияет и на тактику.

При выраженной никотиновой зависимости врач может выбрать более осторожный сценарий: поставить больше опор, отложить немедленную нагрузку, назначить дополнительные осмотры. Отказ от курения хотя бы на период заживления заметно повышает шансы на спокойный результат.

Перед вмешательством полезно задать несколько конкретных вопросов. Сколько опор планируется и почему именно столько. Какие из них будут наклонными.

Вторая группа вопросов о запасном плане.

Что произойдёт, если какая-то опора не наберёт нужной устойчивости, и как это отразится на сроках. Нужна ли будет подсадка костного материала. Мы ответим на каждый вопрос заранее и покажем расчёт на снимке, чтобы решение принималось осознанно.

Представим мужчину пятидесяти восьми лет с планом на четыре опоры на нижней челюсти. Во время работы выяснилось, что кость плотная и позволяет разместить больше имплантатов.

План расширили прямо в операционной.

Установили шесть опор, что позволило укоротить свисающие участки дуги почти вдвое. Через пять месяцев была изготовлена постоянная керамическая конструкция, которая при такой схеме работает заметно спокойнее. Такой же гибкий подход мы применяем и в других ситуациях.

Горизонт в десять лет интересует почти каждого. Титановая опора не изнашивается: металл не корродирует и не устаёт при жевательных нагрузках. Основную угрозу представляет воспаление окружающих тканей.

Статистика это подтверждает.

В долгосрочных наблюдениях подавляющее большинство имплантатов остаются на месте через десять лет, а потери связаны в основном с недостаточной гигиеной, курением и перегрузкой. Именно поэтому регулярные осмотры важны не меньше, чем качественная установка.

Представим женщину шестидесяти двух лет, у которой по плану одна из опор должна была встать в конкретной точке верхней челюсти.

Во время работы возникла сложность.

В этом месте наружная стенка оказалась тоньше расчётной, и при подготовке ложа появился риск её повредить. Хирург сместил позицию на три миллиметра вперёд, где кость была толще, и сохранил запланированный наклон. Конструкция при этом не пострадала: свисающий участок остался в допустимых пределах.

Первый миф гласит, что имплантат вкручивают прямо в пустую лунку удалённого зуба. На деле опору стараются провести мимо лунки, закрепив в плотной кости за её пределами.

Второй миф касается симметрии.

Многие считают, что опоры должны стоять на равных расстояниях. Расстановку определяет анатомия, а не эстетика снимка. Третий миф: будто наклонная опора слабее вертикальной. За счёт большей длины она нередко держится прочнее. Четвёртый: будто установка занимает целый день. На одну челюсть уходит около трёх часов.

Здесь схему расстановки готовят заранее по снимку, а окончательные решения принимают по фактической плотности кости во время вмешательства.

Мы покажем план до операции и объясним, почему опоры встанут именно так.

Гарантия на установленные опоры пожизненная, на готовую конструкцию годовая. Снимки выполненных работ выложены в разделе результатов, а следующие этапы разобраны в разделе о протезировании на имплантах.

Зачем наклонять задние имплантаты? Наклон помогает миновать пазуху или нерв и вынести точку опоры дальше назад.

Какой длины бывают имплантаты? Разной: в переднем отделе длиннее, в боковых короче, всё зависит от доступной кости.

Что если кость слишком узкая? Применяют имплантат меньшего диаметра, расширяют гребень или добавляют костный материал.

Сколько опор лучше ставить? При достаточном объёме кости шесть или восемь предпочтительнее четырёх.

Какое обезболивание используют при установке имплантов? Только местное. Седация и наркоз в клинике не применяются, боли при этом нет.

Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9. Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2000; 15 (3): 405–414. Eriksson A.R., Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury // Journal of Prosthetic Dentistry. 1983; 50 (1): 101–107. Sennerby L., Meredith N. Implant stability measurements using resonance frequency analysis // Periodontology 2000. 2008; 47: 51–66. Del Fabbro M., Bellini C.M., Romeo D., Francetti L. Tilted implants for the rehabilitation of edentulous jaws: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2012; 14 (4): 612–621. Patzelt S.B., Bahat O., Reynolds M.A., Strub J.R. The All-on-Four treatment concept: a systematic review // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2014; 16 (6): 836–855. Daudt Polido W., Aghaloo T., Emmett T.W. et al. Number of implants placed for complete-arch fixed prostheses: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 154–183. Gallucci G.O., Benic G.I., Eckert S.E. et al. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014; 29 (Suppl): 287–290. Tahmaseb A., Wu V., Wismeijer D. et al. The accuracy of static computer-aided implant surgery: a systematic review and meta-analysis // Clinical Oral Implants Research. 2018; 29 (Suppl 16): 416–435. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России.