Лечение апикального периодонтита в Сочи

Знакомое многим ощущение — зуб будто «вырос», стал выше остальных, и каждое смыкание челюстей отдаётся резким толчком боли. Так чаще всего заявляет о себе апикальный периодонтит. Парадокс в том, что за помощью в этот момент обращается меньшинство: большинство людей пережидает обострение дома, и на приёме врач видит зуб уже с внушительным очагом у корня. Мы собрали в одном тексте всё, что стоит знать об этом состоянии, — от биологии воспаления до тонкостей восстановления зуба после лечения, — и постарались объяснить каждый специальный термин простыми словами. Рассказываем и о том, как устроен приём у стоматолога в Сочи, в клинике «Доктор Арц».

Периодонт — это узкая (всего доли миллиметра) прослойка живой соединительной ткани, которая удерживает корень зуба в костной лунке и работает как природный амортизатор. Когда воспаление захватывает её участок у самой верхушки корня, говорят об апикальном, или верхушечном, периодонтите (apex с латыни — «вершина»). В Международной классификации болезней для него выделены отдельные шифры: острое течение — K04.4, хроническое — K04.5.

Ключевое, что важно понять: апикальный периодонтит почти никогда не бывает «первичным». Это финал цепочки, которая обычно начинается с кариеса, проходит через пульпит (воспаление сосудисто-нервного пучка внутри зуба) и заканчивается тем, что инфекция покидает канал через апикальное отверстие — крошечное «окно» на кончике корня — и переходит на окружающую кость. Поэтому и лечение всегда двойное: погасить воспаление снаружи и одновременно вычистить его источник изнутри зуба.

Эти два диагноза часто путают, хотя разница принципиальна. При пульпите болит живая, но воспалённая пульпа: зуб остро реагирует на холодное и горячее, боль может быть самопроизвольной, ночной, «разлитой» — трудно даже указать причинный зуб. При апикальном периодонтите пульпа уже мертва, поэтому реакции на температуру нет, зато появляется чёткая болезненность при накусывании и постукивании — воспалены ткани вокруг корня, а не внутри него. Ещё один ориентир: периодонтитный зуб нередко темнеет, приобретая сероватый оттенок, чего при пульпите не бывает.

Самый частый сценарий — запущенный глубокий кариес: микробы дорастают до пульпы, вызывают её гибель и по опустевшему каналу спускаются к верхушке. Второй по распространённости повод — ранее пролеченные, но негерметичные каналы. Если при первой попытке эндодонтии канал не был вычищен и запломбирован до конца, в его боковых ответвлениях остаётся инфекция, и вокруг корня медленно вырастает гранулёма (плотный воспалительный узелок) или киста (полость с оболочкой и жидкостью).

Более редкие причины: травма — ушиб, вывих, трещина корня; хроническая перегрузка зуба из-за неправильного прикуса или потери соседних зубов, когда вся жевательная сила ложится на один; наконец, ятрогенные факторы — перфорация стенки корня инструментом, вывод пломбировочного материала за верхушку, недостаточная антисептическая обработка.

Полезно представлять механику процесса. Гной и продукты воспаления создают у верхушки корня повышенное давление — отсюда и чувство «выросшего» зуба. Организм, защищаясь, начинает растворять костную ткань вокруг очага, освобождая место, — на снимке это выглядит как тёмное пятно (очаг разрежения). Чем дольше существует воспаление, тем больше кости теряется. При благоприятном исходе после качественного лечения каналов кость постепенно нарастает обратно — но на это уходят месяцы, и именно поэтому контрольные снимки делают через полгода и год.

Острый апикальный периодонтит. Пульсирующая боль, часто отдающая в висок или ухо, резко усиливающаяся при жевании и лёгком постукивании по зубу. Десна у корня краснеет, отекает, надавливание болезненно. Возможны субфебрильная температура (37–37,5 °C), разбитость, увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов. В первые сутки рентген может быть «чистым» — изменения кости просто не успевают сформироваться; позже проступают расширение периодонтальной щели и очаг гнойного расплавления. Острая фаза длится в среднем 5–7 дней.

Хронический апикальный периодонтит. Симптоматика скупая: ноющий дискомфорт при накусывании, потемнение коронки, иногда — свищ на десне, через который периодически выходит гной (это почти верный признак гранулёмы). Внешне зуб может годами не беспокоить, продолжая при этом разрушать кость. При простуде, стрессе, переохлаждении хроническая форма обостряется и мгновенно даёт всю картину острой — с отёком лица, флюсом и температурой.

• фиброзный — очаг замещается рубцовой тканью, жалоб почти нет, на снимке лишь расширена периодонтальная щель;
• гранулирующий — образуется рыхлая грануляционная ткань и гранулёма, часто со свищом, кость активно рассасывается, процесс самый «агрессивный»;
• гранулематозный — воспаление отграничивается плотной капсулой с гноем, которая со временем может превратиться в кисту.

Понимание формы важно практически: фиброзный вариант нередко лечится за один–два визита, а гранулематозный с кистой может потребовать нескольких месяцев наблюдения или микрохирургии.

Осмотр и опрос дают первичную картину: когда началась боль, реагирует ли зуб на температуру (при периодонтите — нет), болезненны ли перкуссия и пальпация десны. Электроодонтометрия и термопроба подтверждают гибель пульпы. Основную информацию даёт лучевая диагностика: прицельный снимок показывает наличие и размер очага у верхушки, а компьютерная томография — трёхмерную анатомию каналов, их изгибы и ответвления, точный объём разрушенной кости, отношение очага к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу. Именно КТ чаще всего определяет, можно ли спасти зуб через каналы или нужен хирургический этап. При признаках интоксикации назначают общий анализ крови.

1. Обезболивание и изоляция. Зуб обезболивают, изолируют коффердамом (латексной пластиной) — так в каналы не попадает слюна с бактериями.
2. Доступ и ревизия. Врач снимает поражённые ткани, раскрывает полость зуба и находит устья всех каналов — здесь помогает дентальный микроскоп.
3. Механическая обработка. Каналы проходят и расширяют гибкими никель-титановыми файлами, удаляя инфицированный дентин со стенок.
4. Медикаментозная обработка. Каналы обильно промывают антисептиками (гипохлорит натрия, хлоргексидин), растворяющими остатки тканей и биоплёнку.
5. Временное пломбирование. При активном воспалении в каналы закладывают препарат на основе гидроксида кальция на 7–14 дней — он подавляет микрофлору и стимулирует заживление.
6. Постоянная пломбировка. После стихания воспаления каналы герметично заполняют гуттаперчей с силером-герметиком по всей длине, до верхушки.
7. Восстановление коронки. Зуб закрывают пломбой, вкладкой или коронкой — в зависимости от объёма разрушения. Депульпированный зуб становится более хрупким, поэтому при значительной потере тканей коронка обязательна.

Если очаг крупный, киста не поддаётся консервативному лечению или канал непроходим (например, из-за обломка инструмента), прибегают к зубосохраняющим операциям:

• апикальная резекция — через небольшой доступ со стороны десны отсекают верхушку корня вместе с очагом и запечатывают срез;
• цистэктомия — удаляют кисту целиком, вместе с оболочкой;
• гемисекция — у многокорневого зуба убирают только один безнадёжный корень, сохраняя рабочую часть зуба под коронку.

Эти вмешательства проводят под местной анестезией, современными щадящими протоколами; кость в области дефекта при необходимости восполняют остеопластическим материалом.

Хронический очаг у корня — это не «дремлющая» проблема, а постоянный источник бактерий и их токсинов, попадающих в кровь. Локально это ведёт к росту кисты, повторным флюсам, расшатыванию зуба и в итоге к его удалению с последующей необходимостью имплантации или протезирования. Системно — повышает нагрузку на иммунитет и ассоциируется с обострением хронических болезней ЛОР-органов, суставов, сердца. Поэтому «не болит» при периодонтите — не повод откладывать лечение.

Разбор случая здесь начинается с диагностики, и её первый этап пациенту ничего не стоит: консультация, осмотр и компьютерная томография с планом лечения — бесплатно. По снимку врач оценивает форму и число каналов, размер очага, наличие кисты, близость пазухи и нерва, а затем прямо на приёме объясняет, реально ли сохранить зуб через каналы, за сколько визитов и когда будет контроль.

Перед эндодонтией проводят подготовку: профессиональную гигиену и лечение сопутствующего кариеса на соседних зубах. Каналы обрабатывают под дентальным микроскопом — увеличение позволяет найти тонкие и ранее пропущенные каналы, аккуратно распломбировать некачественно пролеченные и запечатать их заново, вовремя увидеть трещину. Работа идёт под надёжной анестезией, чаще за один–два визита. Сильно разрушенный зуб восстанавливают вкладкой и коронкой из собственной цифровой лаборатории.

«Доктор Арц» — одна из ведущих стоматологических клиник Сочи: эндодонтисты, хирурги и ортопеды работают в одном месте, поэтому при необходимости апикальную резекцию или цистэктомию выполнят здесь же, без направлений. После лечения врач назначит контрольные снимки через 3–6 и 12 месяцев и график профилактических осмотров.

Верхушечный периодонтит почти всегда предотвратим. Базовый набор: чистка дважды в день, нить или ёршики ежедневно, осмотр и гигиена раз в полгода, своевременное лечение кариеса, пока он не дошёл до пульпы. После пломбировки каналов — обязательный контрольный снимок. Полезно не грызть твёрдое, носить капу в контактном спорте, вовремя восстанавливать промежутки в зубном ряду и закрывать коронкой зуб после эндодонтии, если он значительно разрушен.

К стоматологу-терапевту или эндодонтисту. Для апикальной резекции или удаления кисты подключают хирурга — в клинике полного цикла это происходит без перенаправления.

Нет. В большинстве случаев зуб сохраняют консервативно — очищают и герметично пломбируют каналы. Удаление обсуждают, только когда корень разрушен или трещина уходит под кость.

Пульпа погибла, продукты её распада прокрашивают дентин изнутри. После лечения каналов цвет корректируют внутриканальным отбеливанием, реставрацией или коронкой.

Первые признаки восстановления видны на снимке через 3–6 месяцев, полное — за 6–12 месяцев и дольше, в зависимости от исходного размера очага.

Вероятно, каналы запломбированы негерметично или один из них пропущен. Нужны КТ и перелечивание под микроскопом; иногда — апикальная резекция.

Да. Оптимально во втором триместре, под анестезией без адреналина; рентген делают с защитой и по необходимости.

• Попова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд. — М.: Медицинская книга, 2000. — С. 147–290.
• Трубер А. А., Купцов В. Г. Эндодонтия: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2010. — С. 52–175.
• Арутюнянц А. Л., Федорова Н. В. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 88–134.
• Школьник А. М. Эндодонтическое лечение зубов. — СПб.: БХВ-Петербург, 2015. — С. 23–98.