Чем отличаются
дентальные имплантаты

Продолжаем разговор о дентальных имплантатах — их форме, дизайне и о том, на что стоит обращать внимание при выборе. Сегодня разберём один короткий, но очень важный параметр — диаметр импланта. От чего он зависит и как врач его подбирает?

Сразу скажем честно: универсального рецепта «на все случаи жизни» здесь не существует, и это не то, что можно свести к простой пошаговой инструкции вида «сделай раз, сделай два, сделай три». Клиническая имплантология — это область, где решение зависит от множества факторов сразу: состояния костной ткани, нагрузки, которая будет приходиться на будущий имплант, анатомических особенностей конкретного пациента. Простых готовых ответов вроде «дважды два четыре» здесь нет — и именно поэтому выбор диаметра импланта мы всегда делаем индивидуально, а не по шаблону. Но первое и самое важное, от чего отталкивается врач, — это биология, а точнее, состояние костной ткани челюсти. Задача хирурга — добиться того, чтобы установленный имплант был со всех сторон окружён достаточным объёмом собственной кости пациента.

Достаточный объём кости вокруг импланта — это не формальность, а прямое условие его долговечности. Одно из наиболее авторитетных исследований на эту тему провёл доктор Дж. Роберт Спрей (J. Robert Spray) с коллегами: в клиническом исследовании с выборкой около 3000 пациентов во время установки импланта замеряли толщину кости с внешней, щёчной стороны, а затем повторно — через 4–6 месяцев, когда имплант уже прижился. Результат оказался однозначным: если исходная толщина кости была меньше 1,8 мм, кость в этой зоне почти всегда заметно убывала. А там, где толщины было 1,8 мм и больше, убыль кости прекращалась, а иногда даже наблюдался небольшой прирост.

Это исследование заметно изменило подход к планированию: раньше во многих учебниках и инструкциях указывалось, что достаточно 1–1,5 мм кости с каждой стороны импланта. Сегодня принято считать, что с внутренней, язычной стороны такой толщины действительно обычно хватает, а вот с внешней стороны — уже нет, там нужен более серьёзный запас, порядка 2 мм.

Чёткой единой границы между «узким» и «широким» имплантом в стоматологии не существует — это скорее сложившаяся практика, которую в своё время задали ведущие мировые производители. Например, у компании Nobel Biocare импланты диаметром 3,3 и 3,75 мм традиционно относят к узким, диаметром 4,3 мм и выше — к стандартным, а всё, что от 5,0 мм, — к широким. У компании Straumann похожая градация: 3,3 мм, 4,1 мм и 4,8 мм. В целом по рынку сложилось общее правило — платформу от 4 до 5 мм принято считать стандартной, подходящей для установки практически в любом отделе зубного ряда.

Узкие и сверхузкие импланты создаются не для повседневного использования «на каждый день», а для конкретных ситуаций, где места для установки объективно мало, — например, в области нижних передних резцов или там, где отсутствует боковой резец сверху и пространство под будущий имплант заранее готовят ортодонты. У таких имплантов заметно тоньше стенка вокруг внутреннего соединения с коронкой, а значит, и меньше запас прочности при значительной жевательной нагрузке. Именно поэтому устанавливать узкий имплант в области жевательных зубов — тем более пациенту со склонностью к скрежету зубами (бруксизмом) — рискованно: производители обычно прямо указывают в инструкциях, что импланты меньшего диаметра предназначены для зон с умеренной нагрузкой, а не для жевательной группы.

Стандартные импланты диаметром от 4 до 5 мм — это, по сути, рабочая лошадка современной имплантологии: они закрывают подавляющее большинство клинических ситуаций, будь то восстановление одного жевательного зуба или полное восстановление зубного ряда. Широкие импланты (от 5 мм) применяются, когда позволяет ширина костного гребня и расстояние до соседних зубов, — и это, как правило, самый прочный и предсказуемый вариант там, где кости достаточно.

Важно понимать и то, что производители имплантов публикуют подробные клинические рекомендации, где прямо указывают, для каких зон подходит тот или иной диаметр — обычно эта информация печатается мелким шрифтом в инструкции, но именно там содержатся самые важные ограничения. Как правило, там чётко написано: импланты диаметром от 4,5 мм и выше предназначены для установки в жевательной группе зубов, где нагрузка максимальна. Это разумная и обоснованная рекомендация, особенно полезная для менее опытных врачей, которые ещё нарабатывают понимание того, как разные импланты ведут себя под нагрузкой в реальной клинической практике. Опытные хирурги ориентируются на эти рекомендации как на надёжную отправную точку, а не как на формальность.

Ещё один фактор, влияющий на выбор диаметра, — это материал, из которого сделан имплант. Титан, используемый в имплантологии, неоднороден: есть чистый титан с определённым запасом прочности, и есть более прочные титановые сплавы, а также новые титан-циркониевые сплавы (например, Roxolid), которые на сегодняшний день считаются самыми прочными из доступных материалов.

Более прочный сплав, безусловно, добавляет уверенности при работе с имплантами меньшего диаметра — например, диаметром 3,5 мм в области премоляров. Тут спокойнее использовать имплант из более прочного сплава, чем такой же по размеру, но из чистого титана, пусть даже холодного проката. Но здесь важно остановиться и разобрать один момент подробнее. Некоторые производители, продвигая свои новые, более прочные сплавы, начинают убеждать врачей, что усиленный сплав как бы даёт право выходить за привычные границы применения — использовать более тонкие импланты в тех зонах, где раньше это не рекомендовалось, например, ставить импланты диаметром 3,3–3,5 мм в области жевательных зубов. С профессиональной точки зрения это не совсем честный аргумент: задача тонкого, более прочного импланта не в том, чтобы заменить собой стандартный имплант там, где нужна максимальная механическая надёжность, а в том, чтобы решить проблему в местах, где анатомически физически мало пространства для установки — то есть речь не про экономию на диаметре, а про работу с ограничениями конкретной клинической ситуации.

Есть ещё один технический нюанс, который стоит понимать: конструкция соединения между имплантом и будущей коронкой бывает разной, и это тоже влияет на прочность всей конструкции. В большинстве современных имплантационных систем используется так называемое внутреннее соединение — оно удобно в работе и потому наиболее распространено в мире. Но у него есть особенность: чем тоньше имплант, тем тоньше становится стенка вокруг внутреннего соединения, а значит, тем ниже устойчивость к перелому при серьёзной нагрузке. Хороший пример — популярная система Nobel Active: у импланта диаметром 3,0 мм внутреннее соединение имеет диаметр 2,5 мм, и на стенки остаётся совсем немного места. Устанавливать такой имплант в зоне с повышенной жевательной нагрузкой производитель не рекомендует.

Есть и альтернативная конструкция — с внешним соединением, где элемент, фиксирующий коронку от проворачивания, вынесен на поверхность импланта, а внутри остаётся только резьба под удерживающий винт. Например, у той же линейки Nobel есть версия с внешним шестигранником и диаметром тела 3,3 мм: за счёт расширяющейся платформы наружный шестигранник там достигает 3,5 мм, а сам антиротационный элемент — всего 2,4 мм в диаметре, при этом крепёжный винт занимает не более 1,5 мм. В итоге в стенках остаётся заметно больше титана, а значит, и выше запас прочности при том же наружном диаметре. Это не значит, что один тип соединения однозначно лучше другого — выбор конкретной системы имплантов и типа соединения мы всегда делаем индивидуально, отталкиваясь от клинической ситуации, а не от одной лишь моды на технологию.

Здесь мы подходим к практической рекомендации, которой мы придерживаемся в своей работе. Если костного гребня объективно не хватает — например, его ширина меньше 7 мм — соблазн поставить более тонкий имплант, чтобы «уложиться» в имеющуюся кость, довольно велик. Но на длинной дистанции это не самая надёжная стратегия: тонкий имплант в жевательной зоне работает на пределе своих возможностей и хуже переносит нагрузку. Наша личная рекомендация в такой ситуации однозначна: если гребень в области жевательных зубов узкий, лучше не пытаться «втиснуть» туда имплант диаметром 3,5 мм или несколько таких имплантов подряд, а вместо этого освоить и провести горизонтальную костную пластику.

Гораздо надёжнее в большинстве случаев — заранее нарастить недостающий объём кости с помощью костной пластики. Это хорошо изученная, предсказуемая процедура с отличной статистикой успеха в опытных руках. Она даёт весомое преимущество: имплант с самого начала оказывается окружён достаточным объёмом собственной кости пациента, а значит, у него куда больше шансов прослужить долгие годы без убыли кости и осложнений. Это самый надёжный способ гарантировать, что в дальнейшем не возникнет рассасывания кости с внешней стороны, и обеспечить имплантату долговременное, стабильное функционирование.

Если же костная пластика по медицинским показаниям противопоказана, а установить узкий имплант в области жевательных зубов всё же необходимо, мы тщательно подбираем дизайн импланта под конкретную клиническую задачу — например, рассматриваем конструкцию с внешним шестигранником, о которой мы рассказали выше, поскольку она даёт больший запас прочности при том же наружном диаметре.

Есть и другой путь, который иногда позволяет обойтись вовсе без дополнительной костной пластики. Если костный гребень узкий, но имеет коническую форму — то есть расширяется книзу, — опытный хирург может рассмотреть более глубокую установку импланта, туда, где кости объективно больше. Этот приём применяется далеко не всегда и требует точного планирования и клинического опыта, но в подходящей ситуации он позволяет полностью избежать аугментации, сохранив тот же надёжный результат.

Важно понимать: правило «чем шире имплант, тем лучше» работает далеко не всегда — оно годится только там, где позволяет и ширина кости, и расстояние до соседних зубов. Если костного гребня действительно достаточно — например, его ширина составляет 12–15 мм, — установка широкого импланта диаметром 5–6 мм становится оптимальным и самым спокойным решением: запаса прочности и кости здесь заведомо больше, чем нужно. Но это скорее частный, благоприятный случай, а не общее правило. На практике самыми востребованными по-прежнему остаются стандартные размеры — от 4,0 до 5,0 мм, которые закрывают подавляющее большинство клинических случаев; это подтвердит любой поставщик имплантационных систем, если посмотреть на реальную статистику продаж.

И, наверное, главный принцип, которого мы придерживаемся: мы никогда не должны подгонять клиническую ситуацию под имеющийся диаметр импланта, который проще установить. Если мы работаем в жевательной группе зубов и кости не хватает, правильный путь — освоить и применить методики наращивания кости так, чтобы в итоге кости оказалось достаточно, а не искать имплант потоньше, лишь бы он «влез» в существующий объём. Способов для этого достаточно много, и в каждом конкретном случае мы подбираем подходящий.

Правильный выбор диаметра и позиции импланта — это не интуиция, а результат точного планирования. Использование 3D-навигации и цифровых программ планирования заметно повышает предсказуемость лечения: с их помощью проще заранее подобрать оптимальную форму импланта и идеально рассчитать его положение в кости, а необходимость в дополнительной костной пластике возникает заметно реже. Подробнее о цифровых технологиях, которые мы применяем на всех этапах лечения, можно узнать на странице «Цифровая стоматология в Сочи».

Если посмотреть на статистику клинической практики, чаще всего имплантация используется для восстановления жевательных зубов и передних верхних зубов — это самые частые клинические ситуации, с которыми обращаются пациенты. Когда речь идёт именно о таких, включённых в зубной ряд дефектах — то есть когда с обеих сторон от отсутствующего зуба есть соседние зубы, — стандартный рабочий диапазон, как правило, начинается от 4,0–4,4 мм и выше.

Если коротко подытожить всё сказанное о выборе диаметра, можно выделить два главных принципа. Во-первых, сверхузкие и узкие импланты — это не выбор «на каждый день», а инструмент для конкретных, ограниченных по месту клинических ситуаций, а вовсе не более дешёвая или простая альтернатива стандартному импланту. Во-вторых, при подборе диаметра всегда нужно учитывать реальную окклюзионную нагрузку — то есть то, как именно зубы будут смыкаться и какое давление имплант будет испытывать при жевании, — и обязательно следить, чтобы имплант со всех сторон оставался окружён достаточным объёмом собственной кости пациента, а с внешней, щёчной стороны этот запас составлял не менее 2 мм.

Диаметр импланта — лишь один из множества параметров, которые врач учитывает при планировании имплантации, но, как видите, даже за этим коротким словом стоит целая система знаний о биомеханике, материалах и биологии костной ткани. В клинике Доктор Артс в Сочи мы подбираем каждый имплант индивидуально — с учётом объёма кости, нагрузки и ваших личных особенностей, а не по шаблону. Записаться на консультацию стоматолога в Сочи можно уже сегодня — обсудим вашу ситуацию и подберём оптимальное решение. Мы проводим имплантацию зубов любой сложности — от имплантации за один день и лечения в рассрочку до протокола All-on-4.