Для чего нужна
дентальная имплантация

Дентальная имплантация — сегодня одна из самых быстрорастущих областей медицины. Ещё в 2009–2010 годах американская маркетинговая компания iData Research, изучив рынок США, сделала прогноз: к 2020 году ставить дентальные импланты будут уже практически все врачи-стоматологи общей практики, а не только узкие специалисты-хирурги. По состоянию на 2010 год так делали лишь около 20% стоматологов, и цифра казалась почти фантастической.

Оглядываясь назад, можно сказать, что этот прогноз оказался своего рода самосбывающимся предсказанием: чем больше отрасль говорила об имплантации как о будущем стоматологии, тем активнее врачи в неё инвестировали время и обучение. Так или иначе, сегодня прогноз iData Research полностью подтвердился — имплантация действительно стала рутинным, массовым методом лечения, а не редкой узкоспециализированной процедурой.

Но прежде чем говорить, кому и когда нужна имплантация, стоит честно разобраться, что современная имплантология умеет, а чего не умеет. Разложим по полочкам, опираясь на реальные исследования, а не на маркетинговые обещания.

Один из самых известных тезисов в мировой имплантологии принадлежит доктору Карлу Мишу, автору культовой и, пожалуй, одной из самых продаваемых в своё время книг по имплантологии — «Современная имплантология». Целая вступительная глава этой книги посвящена вопросу «зачем вообще нужна имплантология», и Миш неоднократно утверждал: главная задача имплантации — остановить резорбцию (рассасывание) костной ткани в области отсутствующего зуба. Мы действительно знаем, что после удаления зуба альвеолярный гребень неизбежно перестраивается — часть кости уходит, меняется качество десны, происходит так называемая мягкотканная перестройка. Логично было бы предположить, что имплант, взяв на себя нагрузку зуба, останавливает этот процесс.

Однако австралийские коллеги в исследовании 2011 года, изучив большой массив данных, задались тем же простым вопросом — действительно ли дентальные импланты препятствуют потере кости — и не нашли убедительных доказательств. Честная позиция здесь такая: сегодня нет серьёзных, масштабных эпидемиологических исследований, которые бы однозначно подтверждали, что имплантация останавливает резорбцию альвеолярной кости. Возможно, звучит не так красиво, как хотелось бы, но мы предпочитаем говорить пациентам правду, даже если она менее эффектна, чем маркетинговые обещания: имплант отлично восстанавливает жевательную функцию и эстетику, но утверждать, что он полностью останавливает естественную убыль костной ткани, пока преждевременно.

Идеальным лечением в медицине считается этиологическое — то есть устраняющее саму причину болезни. К сожалению, лечение кариеса и пародонтита в лучшем случае патогенетическое — мы боремся с механизмом развития болезни, но не с первопричиной. Ещё во времена учёбы в институте на стенах клиник висел лозунг «будущее принадлежит медицине предупредительной» — эта фраза приписывается Николаю Семашко, и, пожалуй, лучше и не скажешь: медицина действительно должна стремиться именно к этому. Но правда в том, что от рождения и до конца жизни человека будет преследовать не столько кариес или пародонтит сами по себе, сколько их общая первопричина — биоплёнка, микробный налёт на зубах. Именно с ней должна начинаться борьба с самого первого визита к стоматологу, ещё в раннем детстве, с обучения правильной гигиене полости рта. Наладив постоянный контроль над налётом, пациент и врач совместно разрывают этот замкнутый круг — а не просто в очередной раз лечат его последствия.

Перестать быть «паллиативными терапевтами» полностью — мечта, увы, несбыточная: люди болели и будут болеть, а задача врача — сделать так, чтобы это случалось как можно реже. Но имплантация, заняв достойное место среди методов лечения адентии, точно никуда не денется в обозримом будущем — а значит, стоит разобраться, когда именно и кому она нужна, опираясь на серьёзную статистику, а не на общие впечатления.

Чтобы ответить на вопрос «когда и кому нужна имплантация» не абстрактно, а опираясь на цифры, полезно обратиться к крупному исследованию Бернского университета 2008 года. В него вошли практически все пациенты университетской клиники, получившие имплантологическое лечение, а наблюдение за ними велось до 15 лет — это действительно серьёзная, статистически весомая работа, результаты которой во многом можно перенести на практику любой клиники, с поправкой на местные особенности.

Первый и обнадёживающий вывод: примерно половина всех клинических случаев, которые требуют имплантации, — это одиночные включённые дефекты, то есть восстановление одного недостающего зуба, когда с обеих сторон есть здоровые соседние зубы. И ещё в половине случаев не требуется дополнительных процедур по наращиванию объёма кости — то есть ситуация анатомически достаточно простая.

Отдельного внимания заслуживает статистика по конкретным зубам. Чаще всего восстановления требует именно левый нижний шестой зуб (первый моляр) — объяснение этому есть: шестые зубы прорезываются одними из первых в жевательной группе, примерно в 6 лет, когда у ребёнка ещё не самая аккуратная гигиена, а фиссуры (бороздки на жевательной поверхности) особенно уязвимы для налёта. Такие зубы начинают лечить ещё в школьном возрасте, а к 25–40 годам нередко теряют полностью. Почему именно левая сторона чаще правой — точного объяснения нет, но одна из версий — большинству людей, как правшам, удобнее чистить зубы именно справа, а левая сторона остаётся чуть менее ухоженной.

На втором месте по частоте — верхние центральные резцы: здесь причина чаще всего в детских травмах, ведь при падениях и ударах именно передние верхние зубы страдают в первую очередь. Даже если травмированный зуб удаётся сохранить сразу, со временем нередко погибает пульпа (нерв), зуб требует лечения каналов, реставрации, коронки — а спустя годы нередко ломается корень, особенно если внутри стоит штифтовая конструкция, и зуб всё равно приходится удалять. Третье место занимают верхние премоляры (в бернской выборке — 116 случаев справа и 111 слева) — здесь свою роль играет анатомическая особенность: у первого верхнего премоляра область между зубами (дистальный контакт) особенно сложно очищать, из-за чего кариес там развивается чаще, а клиновидная форма бугров делает зуб более уязвимым к трещинам при больших реставрациях. Всего в бернскую выборку вошло 169 случаев адентии по одной только этой клинике — внушительная база для статистических выводов.

Что касается возраста, чаще всего за имплантацией обращаются пациенты 50–59 лет. Это важная цифра для планирования лечения, и здесь стоит задать вопрос, который звучит немного цинично, но который действительно важно проговаривать: если ожидаемая продолжительность жизни в России, по данным ООН на 2019 год, составляет около 70–75 лет, врач должен трезво рассчитывать, что установленный имплант или реставрация прослужат пациенту действительно долгие годы — счёт идёт минимум на 15–20 лет, а значит, и подход к выбору конструкции и материалов должен быть соответствующим.

В последнее время стало почти общим местом утверждение, что имплантация — самый надёжный способ лечения адентии, а все остальные методы ей заметно уступают. На самом деле это не совсем так, и здесь стоит опереться на масштабную серию исследований профессора Бьярни Пьетурссона из Исландии, проведённых в 2007, 2008, 2012 и 2014 годах, а также на работы группы доктора Йокстада, которая отдельно и подробно изучала осложнения — как на собственных зубах, так и на имплантах.

Эти работы показывают: несъёмные реставрации на собственных зубах — коронки и мостовидные протезы, которые раньше чаще делали из металлокерамики, а сегодня — из диоксида циркония — вовсе не уступают значительно имплантам. В пятилетней перспективе разница между несъёмными реставрациями на своих зубах и несъёмными протезами на имплантах минимальна. А вот на 10-летнем сроке картина интереснее: реставрации на собственных зубах начинают даже опережать реставрации на имплантах по показателю выживаемости.

Единственная ситуация, где имплантация действительно уверенно превосходит все альтернативы, — это восстановление одного отдельного зуба. Здесь одиночная коронка на импланте показывает результат 89,4% успешности через 10 лет — заметно выше любых других вариантов. Следом с существенным отставанием идут адгезивные мостовидные конструкции на своих зубах (так называемые мэрилендские мосты на вкладках или стекловолокне) — недорогой и эффективный способ в подходящей ситуации, хотя у него есть свои ограничения: возможны переломы связующих элементов конструкции.

Интересно и то, какие именно осложнения чаще встречаются у зубов, а какие — у имплантов, и это стоит понимать заранее. У собственных зубов через 10 лет суммарная частота всех осложнений составляет около 29–30%, но подавляющее большинство из них — биологические, то есть связаны с живыми тканями, а не с самой конструкцией (переломы каркаса или скол облицовки встречаются лишь в 9,6% случаев). Чаще всего это потеря витальности пульпы: даже при правильном, щадящем витальном препарировании зуба под коронку нерв иногда со временем всё равно погибает, что может привести к воспалению вокруг корня.

У имплантов картина обратная и, честно говоря, чуть менее оптимистичная по срокам: осложнения набирают почти 33% уже через 5 лет, но здесь преобладают технические проблемы — скол керамической облицовки, ослабление или перелом фиксирующего винта, расцементировка коронки. Отдельным пунктом в это число включена и потеря защитной заглушки над шахтой винта — по данным исследования, она встречается примерно в 5,4% случаев уже на пятилетнем сроке; на практике это, вероятно, случается даже немного чаще, хотя само по себе такое осложнение не назовёшь тяжёлым — заглушку несложно заменить на приёме. Биологические осложнения на имплантах чаще всего связаны со здоровьем мягких тканей вокруг него. Мы рассказываем об этом не для того, чтобы обесценить имплантацию, а чтобы дать реальную, а не приукрашенную картину — она помогает точнее планировать лечение и честно объяснять пациенту, чего ожидать.

Есть область, в которой имплантация не просто хороша, а по-настоящему преображает качество жизни, — это лечение полной адентии, когда зубов не осталось совсем. Здесь очень показательна серия исследований канадских учёных, которые изучали не только биологические и механические показатели протезов с опорой на имплантах, но и — что особенно ценно — напрямую спрашивали пациентов, что они сами думают о результате лечения. Это редкий и очень правильный подход: врач может увидеть отличные показатели по снимкам и состоянию дёсен, но если сам пациент недоволен, назвать лечение по-настоящему успешным нельзя.

Исследователи сравнили две группы: пациентов с двумя полными съёмными протезами — на верхнюю и нижнюю челюсть, — и пациентов, которым тоже изготовили полные протезы на обе челюсти, но на нижней дополнительно установили два импланта для более надёжной фиксации протеза. Полный съёмный протез нижней челюсти исторически считается одной из сложнейших задач в протезировании: даже опытному технику бывает непросто добиться хорошей фиксации, ведь анатомия нижней челюсти объективно не так способствует стабильности протеза, как верхняя.

Результат оказался впечатляющим: у пациентов с двумя имплантами на нижней челюсти заметно выросла общая удовлетворённость лечением, комфорт и стабильность протеза при разговоре и жевании — по объединённым показателям улучшение составило порядка 36%. Единственный параметр, где обе группы показали одинаково высокую удовлетворённость, — это внешний вид протеза, что закономерно: визуально протезы в обеих группах выглядят схоже.

Ещё интереснее выглядит статистика ожиданий пациентов, которую исследователи фиксировали отдельно: они сравнивали не только сам результат, но и то, насколько он совпал с тем, чего пациент ожидал перед лечением. У пациентов с обычным протоколом лечения — двумя полными съёмными протезами без опоры на импланты — реальность довольно часто не оправдывала ожиданий: люди ждали большего комфорта, удобства при разговоре и еде, чем получили в итоге. Врачи физически не могли до конца удовлетворить эти ожидания при обычном протезировании — это объективное ограничение метода, а не чья-то недоработка.

А вот у пациентов с двумя имплантами на нижней челюсти картина развернулась в обратную сторону: фактическая удовлетворённость почти всегда превышала первоначальные ожидания — то есть люди получали даже больше комфорта, чем рассчитывали заранее. Это действительно редкий и очень показательный результат в медицине в целом: обычно с возрастом и по мере накопления опыта лечения ожидания пациентов, наоборот, снижаются. Собственно, именно с восстановления полностью беззубых челюстей когда-то и началась вся современная имплантология — и в этой области она до сих пор творит настоящие чудеса.

Есть одна работа, которую мы бы назвали настоящей жемчужиной стоматологической науки, — исследование Акселссона и его коллег. В него включили почти 400 пациентов разного возраста — от 20–25 до 50–60 лет на момент начала — и наблюдали их на протяжении 30 лет в условиях обычной частной клиники, а не какой-то специальной университетской площадки. Часть пациентов, конечно, выбыла из исследования по разным причинам — переезды, естественная убыль, отказ от участия. Но те, кто остался, все 30 лет находились под постоянным наблюдением врача и очень строго, без поблажек, контролировали микробный налёт на зубах — не просто чистили зубы каждый день, а системно и последовательно боролись с биоплёнкой.

Результат превзошёл все ожидания: через 30 лет у этих пациентов сохранилось в среднем 96–97% от исходного количества зубов. Это действительно выдающийся показатель, который вселяет большую уверенность в саму профессию: оказывается, при по-настоящему последовательном контроле налёта можно сохранить собственные зубы практически на всю жизнь. При этом само исследование называется «Долгосрочный эффект контроля за налётом» — то есть секрет успеха не в виртуозном лечении каналов или идеальных пломбах, а именно в системной борьбе с микробным налётом.

Любопытно и то, по каким причинам зубы всё же терялись в этой, в целом очень благополучной, группе пациентов. Больше всего потерь пришлось на возраст 36–40 лет, и основной причиной оказались трещины зубов, а на втором месте — эндодонтические проблемы, то есть осложнения, связанные с лечением каналов. Даже у пациентов с образцовой гигиеной трещины остаются отдельным, не до конца управляемым фактором риска — и это ещё раз показывает, насколько важна своевременная диагностика микротрещин, о которой мы отдельно рассказываем на сайте.

Подведём итог всему, о чём рассказали выше. Сегодня имплантология — это рутинный, хорошо изученный метод лечения адентии, и по своей сути это лечение остаётся паллиативным: оно прекрасно восстанавливает функцию и эстетику, но не устраняет истинную первопричину потери зубов. Средний возраст пациентов, которым требуется имплантация, — около 50 лет, а примерно в половине случаев речь идёт об одиночных включённых дефектах без необходимости в дополнительном наращивании кости.

Один из главных инструментов современной имплантологии — компьютерная томография. Планировать имплантацию без данных конусно-лучевой компьютерной томографии сегодня попросту неправильно: именно она позволяет заранее увидеть все анатомические особенности и спланировать операцию безопасно и предсказуемо. 3D-моделирование и навигация тоже сильно изменили подход к лечению, сделав саму процедуру ещё более прогнозируемой уже на этапе планирования.

Но главная мысль, которую мы стараемся донести до каждого пациента, звучит так: все впечатляющие цифры и статистика успеха не будут иметь значения, если не наладить постоянный контроль над микробным налётом. Именно профессиональная гигиена и качественный ежедневный уход дома — то, что в конечном счёте определяет, прослужит ли имплант или собственный зуб долгие десятилетия. В клинике Доктор Артс в Сочи мы всегда уделяем этому не меньше внимания, чем самой операции. Если вы задумываетесь об имплантации или хотите обсудить состояние своих зубов — запишитесь на консультацию стоматолога в Сочи, разберём вашу ситуацию честно и подробно.