Имплантаты Ankylos: надёжность и долговечность немецкого качества

Миф о том, что имплант останавливает резорбцию кости, живуч, но неверен. Имплант замедляет потерю объёма, но не отменяет её. Даже остеоинтеграция и жевательная нагрузка вызывают микроремоделирование с небольшими потерями.

После удаления зуба альвеолярный гребень атрофируется, причём с вестибулярной (губной) стороны заметно быстрее, чем с язычной. Причина в анатомии и биомеханике, к ним и перейдём.

Челюсть неоднородна. Альвеолярная кость окружает корни зубов и держится за счёт нагрузки через периодонтальную связку. Нет зуба, нет связки, кость без стимуляции резорбируется.

Базальная кость это ядро челюсти. Она не зависит от зубов, не имеет периодонтальных связок и почти не атрофируется. Именно на неё опираются полные съёмные протезы у пожилых пациентов.

При планировании хирург оценивает, сколько базальной кости осталось. Если альвеолярной части мало, её объём восполняют костной пластикой или выбирают протоколы с опорой в базальной кости. Границу между этими слоями видно только на КТ.

Почему губная стенка уходит быстрее язычной, точного ответа нет, но есть убедительные объяснения.

Мышечное давление. С вестибулярной стороны на кость постоянно давит щёчная мышца (m. buccinator), а на нижней челюсти добавляется тяга мышц дна полости рта. С язычной и нёбной стороны таких мышц нет, там плотная неподвижная слизистая.

Кровоснабжение. Крупные сосуды идут в базальной кости, глубоко от корней. Поднадкостничная сеть на губной поверхности развита хуже, чем на язычной. После удаления зуба трофика вестибулярной стенки нарушается сильнее.

Клинически это видно так: через годы после удаления с губной стороны часто выраженная вогнутость, с нёбной почти нет изменений. Наличие импланта на это не влияет: тонкая (меньше 2 мм) стенка теряется в любом случае.

Помимо локальных причин есть глобальный процесс: с годами костную массу теряют все. Мужчины за жизнь теряют около 15–20 процентов трабекулярной кости, женщины от 30 до 50 процентов. Это гормональные изменения, снижение активности, замедление метаболизма.

Челюсти не исключение: они тоже становятся меньше, тоньше и легче. У пожилых пациентов даже при сохранённых зубах кость вокруг корней тоньше, а после удаления резорбция идёт быстрее и глубже.

Поэтому у возрастных пациентов при планировании имплантации закладывают больший запас по толщине кости и чаще используют костную пластику, при показаниях направляют на денситометрию.

Сколько кости нужно, чтобы имплант стоял долго? По данным нескольких независимых исследований минимальная толщина вестибулярной костной стенки вокруг импланта это не менее 2 мм.

При толщине меньше 2 мм в процессе заживления происходит резорбция стенки от 0,5 до 1,8 мм: обнажается резьба, десна рецедирует, в эстетичной зоне появляется металлический блеск, растёт риск периимплантита. При 2 мм и больше кость либо сохраняется, либо даёт небольшой прирост.

Правило одинаково для верхней и нижней челюсти, для фронта и жевательной группы. Поэтому перед имплантацией делают 3D-диагностику и при нехватке кости планируют регенерацию заранее.

Работа Роберта Спрея 2000 года на десятилетия задала стандарт толщины кости. В крупном клиническом исследовании штангенциркулем измеряли толщину вестибулярной кортикальной пластинки при установке импланта, затем повторно через 3–4 месяца при раскрытии.

Выборка в сотни имплантов дала чёткую картину. При исходной толщине меньше 1,0–1,4 мм потеря кости была максимальной, часть имплантов терялась ещё на заживлении. При 1,4–1,7 мм потеря уменьшалась, но оставалась значимой. При 1,8 мм и больше потерь не было, иногда отмечался прирост.

Вывод авторов: критическая толщина, ниже которой начинаются неблагоприятные изменения, это около 2 мм. С тех пор прошло более 20 лет, работа остаётся эталонной, её выводы подтверждены множеством последующих исследований.

В 2023 году рабочая группа Международной команды по имплантологии (ITI) разобрала минимальную толщину кости вокруг имплантов в заживших участках. Готовили два систематических обзора всех значимых публикаций.

После установки импланта в заживший гребень щёчная стенка уменьшается в среднем на 0,3–1,8 мм. Участки с исходной толщиной меньше 1,5 мм показали достоверно хуже клинические и эстетические результаты: чаще рецессия десны, обнажение витков, выше риск периимплантита. Рекомендация ITI: толщина щёчной стенки более 1,5 мм на момент установки.

Нюанс в том, что 1,5 мм трудно измерить: у пародонтальных зондов нет делений с шагом 0,5 мм. Поэтому на практике удобнее ориентир 2 мм: его видно на зонде Уильямса, он даёт запас и учитывает погрешность. Если меньше, планируют костную пластику, уменьшают диаметр импланта или ставят его субкрестально.

Инструмент простой это пародонтальный зонд Уильямса с миллиметровыми делениями, он есть в любой клинике.

После откидывания лоскута обнажают гребень, прикидывают ось импланта, приставляют зонд вертикально к вестибулярной поверхности на уровне будущего края остеотомии и смотрят расстояние до внутренней стенки ложа. 2 мм это норма, 1 мм и меньше это повод менять план.

Варианты при нехватке толщины:

1. Уменьшить диаметр импланта, с 4,0 мм до 3,5 или 3,3 мм.
2. Установить имплант субкрестально, на 1–2 мм ниже гребня, где стенка толще.
3. Провести направленную костную регенерацию мембраной и костным материалом.

С язычной или нёбной стороны достаточно 1 мм. Для импланта диаметром 4 мм минимальная ширина кости это 2 плюс 4 плюс 1, то есть 7 мм.

• Минимум 2 мм вестибулярной кости, подтверждено Спреем, ITI и практикой.
• С язычной и нёбной стороны достаточно 1 мм.
• Планировать только по компьютерной томографии: положение канала, пазухи, толщину стенки на глаз не оценить.
• При дефиците кости не откладывать костную пластику, это предсказуемый метод.
• Измерять толщину зондом, а не на глаз.
• Учитывать возрастную потерю костной массы, особенно после 60 лет.
• Имплант не останавливает резорбцию, он её замедляет, поэтому биологические условия это требование, а не пожелание.

Соблюдение этих правил и есть залог того, что имплант простоит десятилетия. В клинике «Доктор Артс» в Сочи планирование строят именно так. Записаться на консультацию можно уже сегодня, оплату лечения делят через беспроцентную рассрочку.

Материал подготовлен на основе профессиональной литературы по дентальной имплантологии:

• Randolph R. Resnik, Carl E. Misch. Misch's Contemporary Implant Dentistry
• Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Series
• Enrico Agliardi, Davide Romeo. Tilted Implants: Implant-Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Patient
• Daniel Buser. 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry
• Carl E. Misch, Randolph R. Resnik. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone — Single-Tooth Replacements
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 14: Immediate Implant Placement and Loading
• Giovanni Zucchelli, Claudio Mazzotti. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants
• Istvan Urban. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives