Пародонтит
и имплантация

В предыдущих статьях мы сравнивали здоровые зубы с имплантами и разбирали, что перспективнее — лечить каналы или сразу ставить имплант. Сегодня — заключительная, самая непростая часть этого разговора: что делать, если у зуба есть проблемы не с каналом, а с тканями вокруг него — пародонтом, то есть дёснами и костью, которые удерживают зуб на месте. Разберём прогноз для таких зубов, сравним его с прогнозом для имплантов, и поговорим о том, что происходит, если пациенту с пародонтитом просто заменить все зубы на импланты.

По этой теме проведено огромное количество исследований и систематических обзоров, но один из самых показательных проектов провёл известный итальянский пародонтолог, профессор Джулио Расперини, в сотрудничестве с Бернским университетом и профессором Джованни Сальви. Это было качественное десятилетнее ретроспективное исследование: учёные сравнили 60 пациентов с имплантами и историей пародонтита с 60 пациентами с имплантами, но без пародонтальных проблем. Все импланты стояли на месте одиночного отсутствующего зуба, с обеих сторон окружённые собственными зубами пациента, — то есть выборка получилась ровной и сопоставимой. На протяжении 10 лет пациенты проходили качественный контроль состояния дёсен и гигиенические мероприятия.

Результаты оказались очень показательными. У пациентов без пародонтальных проблем в анамнезе выживаемость собственных зубов составила 100%, а имплантов — 95%. А у пациентов, которые прежде лечили пародонтит и проходили соответствующую терапию, выживаемость собственных зубов снова оказалась 100%, тогда как у имплантов упала уже до 80%. Исследователи с помощью стандартизированных снимков аккуратно измеряли высоту костной ткани в нескольких контрольных точках — и в обеих группах, с историей пародонтита и без неё, потеря краевой кости у собственных зубов оказалась значительно меньше, чем у имплантов.

Вывод самих исследователей звучал предельно ясно: при условии, что пародонтит пролечен, а пациент поддерживает профилактический гигиенический режим, долгосрочный прогноз для собственных зубов как минимум не хуже, чем для имплантов, — причём это касается и зубов с уже сниженной пародонтальной поддержкой. Отсюда следует важный практический вывод: к решению об удалении зуба с пародонтальными проблемами в пользу имплантации стоит подходить особенно взвешенно. Отдельно исследователи отметили и то, что курение сигарет ухудшает отдалённые результаты — причём одинаково негативно как для собственных зубов, так и для имплантов.

До эры имплантологии стоматология переживала настоящий расцвет методик, которые помогали сохранять зубы даже при серьёзном пародонтите — и многолетние, 20–30-летние наблюдения показывают: при правильном лечении и постоянном контроле это вполне достижимая цель. Пародонтит — совсем не приговор и далеко не всегда означает полную потерю всех зубов.

Чтобы разобраться, что делать в по-настоящему сложных случаях — с хроническим пародонтитом тяжёлой степени, гноетечением и глубокими пародонтальными карманами, — полезно сначала честно понять, что вообще представляет собой это заболевание. По сути, пародонтит — это воспалительное заболевание окружающих, поддерживающих зуб тканей (и десны, и кости), которое обязательно связано с биоплёнкой — сообществом микроорганизмов, закрепившихся на поверхности корня.

Здесь стоит остановиться на удивительной особенности зубов, которой нет больше нигде в организме. Все ткани тела, соприкасающиеся с внешней или условно агрессивной средой — будь то кожа, слизистая рта, кишечника, желудка, даже роговица глаза, — покрыты защитным эпителием, барьером от микроорганизмов. И только зуб — твёрдый орган — буквально пронизывает этот защитный барьер насквозь: его коронковая часть находится в нестерильной среде полости рта, а корень — в стерильной кости, и единственной защитой на границе этих двух миров служит именно пародонт — комплекс тканей, включающий периодонт и альвеолярную кость.

Как только зуб прорезывается, буквально за считаные минуты он покрывается пелликулой — тончайшей плёнкой из белков и полисахаридов, к которой почти сразу начинают крепиться бактерии. То же самое происходит и после профессиональной чистки зубов: уже спустя несколько минут после того, как поверхность зуба полностью очищена, на ней вновь образуется пелликула, а за ней — новая биоплёнка.

В полости рта постоянно присутствует порядка 500 основных видов микроорганизмов (а всего описано уже больше 1500 видов, чью ДНК удалось идентифицировать учёным) — бактерии, вирусы, грибы, которые живут с нами в естественном равновесии. Именно состав и поведение биоплёнки — то, что происходит в её толще и под ней, — в первую очередь определяют, разовьётся ли у человека кариес или пародонтит: ни один другой фактор не влияет на это так сильно.

Интересно, что состав бактерий отличается в зависимости от того, где именно формируется очаг поражения. В фиссурах (бороздках жевательной поверхности зуба), где чаще всего начинается кариес, преобладают грамположительные аэробные бактерии — те, что предпочитают кислородную среду. В межзубных промежутках среда меняется, там уже больше факультативных анаэробов. А в поддесневом зубном камне, где начинается пародонтит, доминируют облигатные анаэробы — бактерии, которым для жизни нужна как раз бескислородная среда, поэтому им важно, чтобы биоплёнка стала достаточно толстой и плотной, перекрыв доступ кислорода.

Само формирование биоплёнки — процесс постепенный и хорошо изученный, его наглядно описывают в классическом учебнике Ланга и Линде. Сначала на чистой поверхности зуба появляется пелликула, к ней быстро крепятся первые бактерии, а по мере роста и утолщения биоплёнки её видовой состав меняется — на смену первопроходцам приходят уже совсем другие микроорганизмы, и в толще зрелой биоплёнки начинают доминировать как раз те самые анаэробы.

Есть и второй ключевой фактор развития пародонтита — активность конкретной бактерии, Porphyromonas gingivalis. Сама по себе она не самая токсичная и разрушительная среди обитателей зубного налёта — есть бактерии куда агрессивнее. Но именно она играет роль своеобразного детонатора: выделяемые ею вещества особым образом воздействуют на клеточный и гуморальный иммунный ответ, напрямую влияют на костную ткань и меняют общую реакцию иммунной системы на остальных обитателей биоплёнки — по сути, прикрывая их и запуская неконтролируемое воспаление.

При этом важно понимать: Porphyromonas gingivalis, как и большинство других бактерий из группы риска, в той или иной степени присутствует у каждого человека, даже у совершенно здоровых людей — просто в разной концентрации. Само по себе обнаружение этой бактерии в больших титрах ещё не означает, что у пациента обязательно разовьётся пародонтит: у детей пародонтита практически не бывает вовсе, а при достойном иммунном ответе организм способен долгое время удерживать равновесие, даже если гигиена оставляет желать лучшего.

Возраст и пол оказывают на развитие пародонтита лишь небольшое влияние, оно доказано, но не является ведущим. То же касается и наследственности: если пародонтит был у родителей, это не гарантирует, что он обязательно разовьётся и у детей — связь есть, но она не определяющая.

А вот факторов, чьё влияние доказано практически стопроцентно, немного. Прежде всего должен быть сам субстрат — нарушение гигиены, при котором биоплёнка плохо убирается механической чисткой. Дальше идут курение и сахарный диабет — оба фактора однозначно ухудшают течение и ускоряют прогрессирование болезни. Но важно понимать: далеко не каждый курящий человек или человек с диабетом обязательно столкнётся с пародонтитом. Если у курящего хорошая гигиена, пародонтит у него может и не развиться, то же касается диабета. Ключевой фактор — именно биоплёнка, и современная пародонтология концентрируется прежде всего на том, чтобы научить пациента контролировать именно её, поскольку врач физически не может дважды в день профессионально снимать налёт с зубов пациента — этому должен научиться сам человек.

Есть и менее доказанные, но всё же отмеченные исследователями факторы — например, стресс: описаны случаи, когда течение пародонтита ухудшалось именно на его фоне. Показательна и работа исследователя Бека, который убедительно показал, что даже финансовое и социальное положение человека может влиять на течение болезни. Но всё это работает лишь поверх главного условия — наличия биоплёнки как питательной среды: без неё все остальные факторы риска попросту нечему запускать.

Есть довольно распространённое и, откровенно говоря, вредное заблуждение: раз пародонтит — это воспаление пародонта, а пародонт бывает только у собственных зубов, значит, удалив все зубы, можно навсегда забыть о проблеме. Формально это даже отчасти правда — пародонтита действительно больше не будет. Но если на место удалённых зубов установить импланты, с той же интенсивностью и тем же составом бактерий разовьётся периимплантит — воспаление тканей уже вокруг импланта. Это два разных диагноза, с разным течением и разными подходами к лечению, но исход и прогноз у периимплантита, честно говоря, ещё менее оптимистичный.

Об этом говорит огромный массив исследований — начиная с работ отцов-основателей имплантологии, включая Пер-Ингвара Бранемарка, которые ещё на самых первых имплантах с фрезерованной (не текстурированной) поверхностью — теоретически менее подверженной обрастанию бактериями, потому что более гладкой, — наблюдали одну и ту же закономерность: наличие пародонтита в анамнезе и недостаточный контроль над биоплёнкой рано или поздно приводят к развитию проблем уже вокруг импланта.

Особенно убедительна работа профессора Сальви и его бернских коллег: они экспериментально, in vivo, непосредственно на пациентах установили, что та же самая болезнетворная микрофлора, которая вызывала пародонтит на собственных зубах, полностью колонизирует шейку свежеустановленного импланта уже через 30 минут после операции. То есть, что бы вы ни делали, вам всё равно придётся иметь дело с той же самой микробиотой, которая была у пациента раньше — вне зависимости от того, был ли пародонтит в разгаре или в ремиссии.

Ещё одна элегантная лабораторная работа сравнила рост биоплёнки на титановых имплантах и на удалённых зубах в искусственно воссозданных условиях полости рта под электронным микроскопом. В первые 24 часа рост биоплёнки на имплантах чуть отставал от роста на поверхности зуба, но уже к 48 часам бактерии на титановой поверхности разрастались в разы активнее, чем на зубе, а со временем и глубина проникновения биоплёнки на имплантах оказалась в разы больше.

Есть работы с 10–20-летним наблюдением за пациентами, которым при полной адентии удаляли все зубы и устанавливали несъёмные конструкции на имплантах. Исследователи обнаружили: у пациентов с историей пародонтита количество утраченных имплантов и осложнений оказалось заметно выше. Показателен и конкретный клинический случай из этой работы: пациентке установили несъёмную конструкцию на имплантах, и первые шесть лет всё было в полном порядке. Но через 11 лет на снимках уже видна значительная потеря костной ткани, а к 13 годам, когда пациентке исполнился 51 год, была потеряна почти половина высоты кости в области имплантов.

Опытные врачи хорошо знают этот рубеж — где-то на отметке 7–9 лет случай, который казался абсолютно успешным, нередко превращается в постоянную проблему. Здесь важно понимать простую вещь: проблема, ради которой удаляли зубы, никуда не исчезает вместе с самими зубами — микробиота, которая была во рту, остаётся, реакция организма на неё остаётся прежней, а биоплёнка будет образовываться на поверхности коронок, имплантов и абатментов ровно так же, как раньше образовывалась на зубах. Если нет достойной пародонтальной поддержки и постоянного контроля гигиены, рассчитывать на долгосрочную защиту от периимплантита не приходится.

Разберём условный, но очень реалистичный случай: молодой пациент около 40 лет, соматически в целом здоровый, но с отягощённым анамнезом — курит на момент обращения, у него хронический тяжёлый пародонтит с гноетечением и подвижностью зубов третьей-четвёртой степени. Логика «раз всё так плохо, сразу переходим к удалению всех зубов и имплантации по протоколу «всё на четырёх» или «всё на шести»» кажется соблазнительной и на первый взгляд разумной — особенно с учётом того всплеска энтузиазма, который имплантология переживала в последние десятилетия. Но это неверный путь.

У такого пациента есть определённый биологический паттерн — то, как его организм реагирует (или, точнее, не справляется с реакцией) на разрастание бактерий в биоплёнке. И если просто удалить все зубы, ничего в этом паттерне не изменится — та же история повторится уже вокруг имплантов. Поэтому в первую очередь стоит скорректировать именно то, что реально в наших силах.

Первый и самый важный шаг — убедить пациента отказаться от курения: это единственный фактор, на который можно повлиять напрямую, волевым решением. Со вторым фактором, диабетом, сложнее — здесь важен не сам диагноз, а метаболический контроль. Диабет любого типа не является противопоказанием к имплантации, если совместно с врачом-эндокринологом удаётся держать уровень сахара в крови стабильным, в пределах нормы. А вот если показатели сахара «скачут» без контроля — это уже серьёзный сдерживающий фактор. На наследственность и возраст повлиять мы, конечно, не можем.

Но главное, что полностью в наших руках и что мы обязаны наладить в первую очередь, — это контроль гигиены. Именно обучение пациента правильному уходу за зубами, а не преждевременный разговор о стоимости имплантации, должно стоять на первом месте. Никакие профессиональные порошки, ультразвук или воздушно-абразивные методы сами по себе не лечат пародонтит — они лишь убирают то, что пациент не в силах убрать самостоятельно. Единственный по-настоящему рабочий метод — это гигиена, обучение и постоянный контроль, и человек должен научиться сам освобождать зубы от биоплёнки день за днём.

В нашем условном примере пациент сначала бросил курить — и когда он пришёл на лечение, уже месяц не курил и научился правильно ухаживать за зубами: идеальный индекс гигиены, нет кровоточивости, нет воспаления слизистой вокруг зубов. Только после этого имеет смысл переходить к самому лечению — какой бы сложной ни была имплантологическая работа, без устранения этих базовых факторов результат рано или поздно окажется тем же фиаско, что и раньше.

Есть отрезвляющая статистика: пародонтитом страдает около половины взрослого населения планеты — по сути, это самая настоящая эпидемия, просто не такая заметная, как вирусные инфекции. И примерно половина из этих людей рано или поздно теряет зубы именно из-за пародонтита — вовсе не из-за кариеса или других поражений твёрдых тканей, как многие думают. Пародонтит — главная причина полной адентии.

При этом на «передовой» борьбы с этой эпидемией у нас часто оказываются вовсе не профильные специалисты по гигиене и пародонтологии, а маркетинг вокруг эстетической стоматологии и имплантации. Это немного похоже на то, как если бы с масштабной эпидемией боролись не врачи-инфекционисты, а визажисты и фотографы. Чтобы реально помогать пациентам с пародонтитом, включая тех, кому в дальнейшем действительно нужна имплантация, специалисты по профессиональной гигиене и пародонтологии должны занимать центральное место в клинике — а не разговор о стоимости имплантов на первой же консультации.

Если сравнивать один и тот же рот, зуб с пародонтальными проблемами при отсутствии контроля рано или поздно приведёт к тем же проблемам уже у импланта на его месте — просто болезнь сменит название на периимплантит. А вот если пародонтит взят под контроль, а гигиена налажена, тогда уже можно спокойно выбирать метод реабилитации — сохранить свои зубы, поставить импланты или скомбинировать оба подхода.

Показателен и объёмный научный обзор исследователя Доноса, который собрал воедино основные вопросы по этой теме и пришёл к похожему выводу: если микробиота действительно взята под контроль, а баланс восстановлен, то способ последующей реабилитации — на собственных зубах, на имплантах или их сочетании — в долгосрочной перспективе работает вполне сопоставимо в обоих случаях.

В клинике Доктор Артс в Сочи мы придерживаемся именно такого подхода: прежде чем переходить к имплантации, мы обязательно оцениваем состояние дёсен и обучаем пациента правильному уходу — это касается и тех случаев, когда собственные зубы ещё можно сохранить, и тех, когда предстоит имплантация. Если вас беспокоит состояние дёсен или вы столкнулись с похожей ситуацией — приходите на консультацию стоматолога в Сочи, разберём вашу ситуацию честно и подробно.