Повреждение нижнечелюстного нерва при имплантации

Нижний альвеолярный нерв проходит в костном канале нижней челюсти и отвечает за чувствительность нижней губы, подбородка и части десны. При имплантации на нижней челюсти его теоретически можно задеть, но при планировании по компьютерной томографии и работе по навигационному протоколу этот риск низкий. Ниже — разбор того, из-за чего происходит повреждение, как оно проявляется, какие бывают степени травмы и каков прогноз восстановления. Основная профилактика — это диагностика перед имплантацией зубов и консультация хирурга, и именно так к вопросу подходят у имплантолога в Сочи, в клинике «Доктор Артс».

Нижнечелюстной канал тянется внутри тела нижней челюсти от угла до области премоляров, где нерв выходит наружу через подбородочное отверстие и разветвляется к нижней губе и подбородку. Высота кости над каналом в боковых отделах нижней челюсти бывает небольшой, особенно при атрофии после давней потери зубов. Именно здесь имплант потенциально может подойти близко к нерву. Поэтому перед установкой имплантов в боковых отделах нижней челюсти компьютерная томография обязательна: по ней измеряют точное расстояние от планируемого положения импланта до канала.

Повреждение возможно при нескольких сценариях. Имплантация без точного плана по КТ, когда не учтён безопасный отступ до канала. Сложное удаление зуба мудрости на нижней челюсти, корни которого прилежат к каналу. Ошибки при проводниковой анестезии, в том числе на этапе обычного лечения зубов. Выход пломбировочного материала за верхушку корня в канал при лечении каналов. Инфекция в области верхушки корня, распространяющаяся к нерву. Чтобы этого избежать, до операции по КТ измеряют расстояние от планируемого импланта до канала и оставляют запас не меньше 2 мм. При нехватке высоты кости над каналом рассматривают костную пластику, короткие импланты или смещение позиции импланта.

Первым обычно появляется изменение чувствительности в области нижней губы, подбородка и десны на стороне вмешательства, которое сохраняется после того, как отошла анестезия. Выделяют несколько вариантов: парестезия — чувствительность изменена (покалывание, «ватность»), но боли нет; дизестезия — боль, ощущение мурашек, жжение в зоне иннервации; анестезия — полная потеря чувствительности на участке; гиперестезия — повышенная болезненная чувствительность. Реже затрагивается язычный нерв: тогда возможны онемение и жжение языка, изменение вкуса, прикусывание кончика языка, слюнотечение. В большинстве случаев чувствительность восстанавливается самостоятельно за несколько недель, но при сохранении симптомов нужна консультация и, возможно, снятие импланта с последующей повторной установкой в другой позиции.

По классификации Седдона выделяют три степени. Невропраксия — лёгкая обратимая травма без повреждения оболочки волокна (например, от сдавления отёком или гематомой); чувствительность возвращается за 1–2 недели, максимум за 1–2 месяца. Аксонотмезис — повреждение нервных волокон при сохранной наружной оболочке; восстановление занимает от 3 до 6 месяцев и идёт по мере регенерации волокон, нужна поддерживающая терапия и наблюдение. Невротмезис — разрыв всех структур нерва с последующим рубцеванием; самостоятельно не восстанавливается, требуется микрохирургическое вмешательство, и прогноз хуже. Определить степень помогают динамика симптомов и, при необходимости, консультация невролога и специальные тесты чувствительности.

Если после имплантации онемение не проходит в течение суток-двух, тактика зависит от вероятной причины. Если имплант по контрольному снимку стоит близко к каналу или в нём, его чаще выкручивают или укорачивают в первые часы-дни — это снижает давление на нерв и улучшает прогноз. Назначают противовоспалительную и нейротропную терапию (витамины группы B, препараты, улучшающие проведение по нерву), при боли — соответствующие средства, наблюдают динамику. При аксонотмезисе основное — время и поддержка регенерации. При подозрении на полный разрыв решают вопрос о направлении к челюстно-лицевому хирургу для микрохирургии. Раннее вмешательство (в первые часы-дни) заметно улучшает исход.

При невропраксии полное восстановление — правило, в течение недель. При аксонотмезисе чувствительность возвращается частично или полностью в течение 3–6 месяцев, иногда дольше; у части пациентов остаётся небольшой участок сниженной чувствительности. При невротмезисе даже после микрохирургии восстановление неполное. Хорошая новость в том, что тяжёлые формы при имплантации на грамотно спланированной операции — большая редкость: подавляющее большинство случаев онемения после имплантации — это лёгкая обратимая невропраксия от отёка, которая проходит сама.

Основная профилактика — планирование по КТ и установка по хирургическому шаблону в рамках навигационной имплантации. Пациентам, которые обратились по поводу имплантации, КЛКТ делают на собственном томографе бесплатно. По снимку врач показывает пациенту, где именно проходит нижнечелюстной канал и какой отступ заложен в план. При недостаточной высоте кости над каналом выбирают короткий имплант или наращивание. Такой протокол применяют и при полном восстановлении челюсти. Оплату лечения можно разбить через беспроцентную рассрочку.

Я — Родион Аркадьевич Румянцев, челюстно-лицевой хирург и имплантолог. Страх «задеть нерв» — один из самых частых на консультации, и он оправдан: онемение губы — вещь неприятная. Но именно поэтому я не работаю на нижней челюсти без КТ и без шаблона. На приёме я разворачиваю ваш снимок, показываю линию канала и говорю конкретную цифру — сколько миллиметров запаса между имплантом и нервом в плане. Обычно это снимает тревогу лучше любых слов. А если высоты кости мало — честно предложу короткий имплант или наращивание, но не буду рисковать нервом.

Насколько часто при имплантации повреждают нерв?

При планировании по КТ и работе по шаблону — редко, доли процента, и почти всегда это лёгкая обратимая форма. Без КТ риск существенно выше.

Онемение губы после имплантации пройдёт?

В большинстве случаев да — лёгкая невропраксия от отёка проходит за недели. При более серьёзной травме восстановление занимает месяцы, и важно раннее обращение.

Что делать, если после операции губа онемела и не проходит сутки?

Сообщить хирургу как можно скорее. Возможно, потребуется контрольный снимок и коррекция положения импланта в первые дни.

Можно ли ставить импланты на нижней челюсти, если кости над каналом мало?

Да, с помощью коротких имплантов или после наращивания кости. Позицию планируют по КТ с запасом от нерва.

Влияет ли навигационный шаблон на риск?

Да, заметно снижает: шаблон задаёт сверлу точную глубину и угол, не давая уйти к каналу.

Боитесь задеть нерв на нижней челюсти — приходите на приём в Сочи: покажем на вашем снимке, где идёт канал и какой отступ заложен в план. Информация в статье носит справочный характер и не заменяет очную консультацию.

Материал подготовлен на основе профессиональной литературы по дентальной имплантологии:

• Randolph R. Resnik, Carl E. Misch. Misch's Contemporary Implant Dentistry
• Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Series
• Enrico Agliardi, Davide Romeo. Tilted Implants: Implant-Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Patient
• Daniel Buser. 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry
• Carl E. Misch, Randolph R. Resnik. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone — Single-Tooth Replacements
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 14: Immediate Implant Placement and Loading
• Giovanni Zucchelli, Claudio Mazzotti. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants
• Istvan Urban. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives