Лечение пульпита под пломбой в Сочи

Ситуация знакомая многим: зуб был вылечен, стоит пломба, и вдруг он начинает болеть — ныть от горячего, «стрелять» по ночам, реагировать без всякой причины. Это пульпит, развившийся под ранее поставленной пломбой. Причины у него разные: от вторичного кариеса до реакции пульпы на глубокое лечение, — но исход почти всегда один: воспалённый нерв нужно удалять и лечить каналы. Разбираем, почему нерв воспаляется под, казалось бы, вылеченным зубом, как это распознать и что делает врач. О приёме у стоматолога в Сочи, в клинике «Доктор Арц», — в отдельном разделе.

Вторичный кариес. Со временем по краю пломбы появляются микрощели (усадка материала, перепады температуры, жевательная нагрузка). В них проникают бактерии, и под пломбой развивается новый кариес, который доходит до пульпы. Самая частая причина.

Изначально глубокий кариес. Если при первом лечении полость была очень глубокой и пульпа уже была раздражена, воспаление может «дозреть» под пломбой через недели или месяцы, даже если лечение было аккуратным.

Термический ожог пульпы при препарировании без достаточного водяного охлаждения — перегретая пульпа воспаляется отсроченно.

Токсическое действие материала — при глубокой полости без изолирующей прокладки компоненты пломбы раздражают пульпу.

Завышенная пломба — постоянная перегрузка зуба при смыкании травмирует пульпу и связку.

Трещина зуба или скол стенки рядом с пломбой — новый путь для инфекции.

«Отломленный» край пломбы, негерметичная реставрация после нескольких лет службы.

Признаки, что под пломбой воспалился нерв:

• боль от горячего (характерна именно для пульпита, при кариесе её обычно нет);
• боль сама по себе, без раздражителя, приступами;
• ночная боль, усиление в положении лёжа;
• реакция на холодное и сладкое, которая не проходит сразу, а «тянет» несколько минут;
• боль «отдаёт» в висок, ухо, соседние зубы — трудно указать причинный зуб;
• иногда — потемнение эмали вокруг пломбы, тёмная кайма по краю, изменение цвета зуба;
• если добавилась боль при накусывании и ощущение «выросшего» зуба — процесс перешёл в периодонтит.

Важное отличие от нормы: лёгкая чувствительность к холодному в первые дни-недели после глубокой пломбы, которая постепенно убывает, — это допустимая реакция, а не пульпит. Нарастающая боль, боль от горячего и ночью — повод срочно к врачу.

• осмотр под увеличением — состояние края пломбы, тёмные участки, трещины;
• тест на холод, при необходимости — проверка «живости» пульпы;
• прикусной или 3D-снимок — виден вторичный кариес под пломбой и на контактной поверхности, глубина до пульпы, наличие очага у верхушки корня, качество ранее пломбированных каналов (если зуб уже лечился эндодонтически);
• оценка смыкания — не завышена ли пломба.

В большинстве случаев воспалённую пульпу под пломбой уже не спасти — проводят эндодонтическое лечение.

1. Анестезия и изоляция зуба коффердамом.
2. Удаление старой пломбы и всех кариозных тканей под контролем кариес-маркера и увеличения.
3. Оценка ситуации:

- если пульпа воспалена необратимо (самопроизвольная, ночная боль, боль от горячего) — удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов под дентальным микроскопом, контрольный снимок;

- если воспаление ограничено, зуб «поймали» рано, пациент молодой — иногда возможно частичное сохранение пульпы (пульпотомия, лечебная прокладка), но при яркой ночной боли шанс мал.

1. Восстановление зуба: после удаления нерва и особенно при большой потере тканей жевательный зуб становится хрупким — его закрывают вкладкой и коронкой из собственной лаборатории; передний — реставрацией или виниром/коронкой.
2. Устранение причины: если виновата завышенная пломба — пришлифовка; если рядом есть другие негерметичные реставрации — их замена.

Можно: безрецептурный НПВС по инструкции; аккуратное полоскание тёплой водой, чтобы очистить зуб от пищи; холод к щеке; сон с приподнятой головой; жевать на здоровой стороне.

Нельзя: греть зуб и щёку; класть в зуб или на десну таблетки, ватку с настойкой, масла; самостоятельно ковырять и снимать пломбу; принимать антибиотики без назначения; тянуть с визитом в надежде, что «пройдёт» — стихшая боль часто означает гибель пульпы и переход воспаления на кость.

На приёме — консультация, осмотр под увеличением, тест на холод и прикусной или 3D-снимок — бесплатно. По снимку врач видит вторичный кариес под пломбой и между зубами, глубину до пульпы, состояние тканей у корня и, если зуб уже лечился, качество пломбировки каналов.

Лечение ведут под дентальным микроскопом с изоляцией коффердамом: полностью убирают старую пломбу и кариес, обрабатывают каналы, находя все ответвления, — именно пропущенный канал чаще всего виноват в «вернувшейся» боли. Каналы пломбируют герметично, зуб восстанавливают вкладкой и коронкой. Если причина в перегрузке пломбы — проводят анализ смыкания и пришлифовку. У молодых пациентов при раннем обращении по возможности применяют методики сохранения живой пульпы.

«Доктор Арц» — одна из ведущих стоматологических клиник Сочи, где терапевт-эндодонтист и ортопед ведут пациента в одном месте: от снятия боли до полноценного восстановления зуба.

• осмотр и профгигиена каждые 6 месяцев с прицельной проверкой старых пломб;
• прикусные снимки по графику врача — вторичный кариес под пломбой и между зубами виден на них раньше, чем клинически;
• не откладывать замену сколотой, потемневшей по краю или «проседающей» пломбы;
• ежедневная межзубная гигиена (нить, ёршики) — рецидив часто начинается на боковой стенке пломбы;
• при ощущении «высокой» пломбы сразу возвращаться на коррекцию;
• при бруксизме — ночная капа;
• большие пломбы (более половины коронки) вовремя менять на вкладки или коронки, не дожидаясь трещины и пульпита.

Пломба не вечна: по её краю со временем появляются микрощели, через которые проникают бактерии, — развивается вторичный кариес и доходит до нерва. Реже нерв воспаляется из-за изначально глубокого кариеса, ожога пульпы при препарировании или завышенной пломбы.

Если боль самопроизвольная, ночная, от горячего — воспаление обычно необратимо, и пульпу удаляют. Сохранить нерв иногда удаётся у молодых пациентов при раннем обращении и ограниченном воспалении.

Не обязательно. Лёгкая реакция на холод в первые дни-недели, которая убывает, — норма. Пульпит — это нарастающая боль, боль от горячего и по ночам.

На жевательные депульпированные зубы, особенно с большой потерей тканей, — да: без коронки они часто раскалываются. Передние восстанавливают реставрацией или виниром.

Только если нерв ещё здоров, а проблема — во вторичном кариесе, не дошедшем до пульпы. Если пульпит уже развился, замены пломбы недостаточно.

• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — 8-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 360–460.
• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — С. 220–300.
• Hargreaves K. M., Berman L. H. Cohen's Pathways of the Pulp. — 11th ed. — St. Louis: Elsevier, 2016. — P. 100–150.