Спасать зуб
или ставить имплант?

В прошлый раз мы подробно разобрали, чем здоровый зуб принципиально отличается от импланта — с точки зрения биологии периодонта, кровоснабжения, костной ткани. Но правда в том, что здоровые зубы удаляют крайне редко: имплантация почти всегда становится альтернативой не здоровому, а больному зубу — чаще всего с проблемами, связанными с лечением каналов (их называют эндодонтическими) или с заболеваниями тканей вокруг зуба (пародонтальными).

И здесь возникает по-настоящему важный вопрос: с ростом популярности имплантологии врачи всё чаще предлагают имплантацию вместо того, чтобы попытаться сохранить зуб — отчасти из-за представления, что имплант в любой ситуации прекрасно заменяет собственный зуб. Мы решили честно разобраться, что на самом деле показывают наука и практика: у зуба с проблемами в каналах — какие реальные перспективы по сравнению с имплантом?

Показательная деталь: в 2007 году Ассоциация стоматологов США разослала по практикам больше 50 тысяч брошюр с разбором именно этого вопроса — адресованных не узким специалистам, а врачам общей практики, которые несут основную нагрузку по лечению пациентов. На обложке этой брошюры был изображён врач в белом халате перед судейскими весами — и это действительно точный образ. Каждый раз, когда врач садится напротив пациента и после изучения снимков, жалоб и осмотра принимает решение о лечении, он в этот момент выступает и судьёй, и адвокатом, и обвинителем одновременно — ведь рядом нет ни защитника зуба, ни прокурора.

Практика последних лет показывает: нередко этот «суд» получается не очень милосердным именно по отношению к зубам. Поэтому мы для себя стараемся держать баланс — чётко понимать, где заканчиваются возможности сохранить зуб консервативным лечением и начинается ситуация, где действительно нужно удаление.

В той самой брошюре американских коллег приведены данные, которые собрала одна из крупнейших страховых компаний США — Delta Dental. Страховщики — это бухгалтеры и экономисты, а не стоматологи: они не разбираются в тонкостях диагнозов и показаний к удалению зуба, зато прекрасно умеют считать. А поскольку через страховые программы проходит подавляющее большинство пациентов, у компании собралась действительно большая и ровная выборка клинических случаев, оформленных по строгим стандартам документации.

Главное — страховая компания считает всё: сколько зубов удалили, сколько каналов пролечили, сколько имплантов установили, и в каких случаях лечение всё же не помогло и зуб пришлось повторно лечить или удалять уже по новой страховой заявке. Так вот, по данным американских страховщиков, из 1,5 миллиона пролеченных корневых каналов за 8 лет успешными оказались 96% случаев — то есть 96% пролеченных зубов за все эти годы не потребовали повторного вмешательства.

Конечно, эти цифры довольно грубые и не учитывают всех нюансов — например, зуб мог оставаться бессимптомным для пациента даже при том, что врач на снимке уже видит формирующуюся гранулёму (небольшой очаг воспаления у верхушки корня). Для страховой компании это не считается неудачей, раз пациент не обратился повторно, — а вот для врача такой случай успехом уже не назовёшь. И всё же 96% успеха на выборке в 1,5 миллиона случаев за 8 лет — это очень весомая цифра, которую стоит запомнить.

Ещё одно замечательное по качеству исследование провели доктор Дойл и его коллеги из Миннесотского университета. Наблюдение длилось десять лет — с 1 января 1993 года по 31 декабря 2002 года — и включило ровно поровну случаев: 196 пролеченных корневых каналов и 196 установленных имплантов. Все пациенты проходили лечение в университетской клинике, с тщательным оформлением документации и повторными визитами через 1–2 года.

Исследователи постарались собрать однородные группы пациентов, чтобы не сравнивать, скажем, восемнадцатилетних юношей с людьми преклонного возраста — ведь ожидать от них одинаковых результатов лечения было бы нечестно. Но особенно ценно другое: для расчёта процента успеха применялась статистическая методика Каплана — Майера. Эта методика — своего рода лакмусовая бумажка на честность исследования, ведь пациенты по понятным причинам распределялись по всему десятилетнему периоду неравномерно — кто-то начал лечение в первый день исследования, а кто-то лишь незадолго до его завершения, и у этих людей срок наблюдения отличается в разы. Метод Каплана — Майера позволяет честно привести все эти случаи к общему знаменателю — например, показатель, который без поправки выглядел бы как 100% успеха, после честного пересчёта может оказаться уже 92%.

И вот какой результат получили коллеги: разница в успешности между 196 имплантами и 196 пролеченными зубами оказалась незначительной — по сути, эти два метода лечения показали сопоставимый результат. Успех эндодонтического лечения составил 82,1%, успех имплантации — 73,5%. Здесь важно понимать разницу в самих критериях: успех лечения канала — это полностью здоровый, функционирующий зуб без каких-либо следов патологии на снимке. А успех импланта — не просто факт его приживления (это называется «выживаемостью»), а розовая, здоровая десна вокруг, отсутствие воспаления и убыли костной ткани. Что касается неудач — то есть случаев, когда зуб или имплант пришлось всё же удалить, — их процент у обеих групп оказался практически одинаковым.

Здесь, конечно, стоит сделать поправку на время проведения исследования: скорее всего, среди установленных имплантов были и более старые модели с фрезерованной, а не современной шероховатой поверхностью, что могло чуть занизить показатели именно имплантации. Но главный вывод остаётся: нельзя однозначно утверждать, что на длинных сроках импланты работают лучше собственных зубов.

Есть ещё одна работа, которую мы считаем настоящей жемчужиной среди исследований на эту тему, — систематический обзор, один из самых надёжных форматов исследований в доказательной медицине. Его провела группа авторитетных специалистов — опытных имплантологов и учёных высочайшего класса, а сама работа охватила около 150 отдельных исследований и почти 7000 клинических случаев в общей выборке.

Авторы поставили перед собой три предельно чётких, практических вопроса. Что лучше выживает — импланты, собственные зубы или мостовидный протез? Что происходит, если вообще ничего не делать — то есть просто удалить зуб и не протезировать? И третий вариант — удаление зуба с изготовлением моста из трёх коронок.

Вывод оказался таким: на длинных сроках, больше 6 лет, успех эндодонтического лечения немного уступил успеху имплантации. Но при этом сама выживаемость — то есть сохранность зуба или импланта в принципе — оказалась у обоих методов примерно одинаковой, и цифры в целом обнадёживающие: больше 90% в обоих случаях. Уровень доказательности этого исследования значительно выше предыдущего — благодаря огромной выборке, — и даже с учётом того, что по узкому показателю «успеха» имплантация чуть впереди, нельзя сказать, что перелеченный зуб серьёзно уступает импланту в долгосрочной перспективе.

Умение задавать правильные вопросы отличает по-настоящему качественное исследование, и авторы этой работы пошли ещё дальше — они проанализировали, кто именно оказывал лечение в изученных случаях. И вывод получился интересным: импланты в большинстве исследований устанавливали профильные специалисты с серьёзной дополнительной подготовкой — обычно это несколько лет отдельного, недешёвого обучения сверх основного диплома стоматолога.

А вот каналы в проанализированных исследованиях лечили самые разные специалисты — от студентов последних курсов и ординаторов до узких экспертов-эндодонтистов. И при всём этом разбросе в квалификации показатели успеха и выживаемости оставались сопоставимыми. Есть и ещё одно наблюдение: исследования по имплантации, как правило, были хорошо стандартизированы — исследователи чаще использовали определённые, хорошо изученные марки имплантов с одинаковым набором инструментов и протоколом установки. С лечением каналов ситуация иная: у каждого врача свои предпочтения по инструментам и методикам, поэтому выборка получается менее однородной.

И, пожалуй, самое важное наблюдение авторов касается того, как именно оценивались результаты лечения. Исследования по эндодонтии в большинстве случаев были организованы гораздо строже — результаты оценивали не те врачи, которые проводили само лечение, а независимые специалисты, зачастую слепым или двойным слепым методом. А вот в исследованиях по имплантации нередко получалось так, что врач, установивший имплант, сам же оценивал и результат собственной работы — что, конечно, может влиять на объективность оценки. Признавать собственные неудачи всегда сложнее, чем оценивать чужую работу критически, — и это делает данные по эндодонтии в среднем более достоверными.

Из всего этого можно сделать два действительно практичных вывода. Первый: если зуб уже утрачен и выбор стоит между установкой одного импланта и изготовлением мостовидного протеза с обточкой двух соседних, здоровых зубов, — имплантация практически всегда оказывается более надёжной и правильной тактикой: она не требует препарирования соседних зубов ради опоры моста.

Второй вывод: если у зуба относительно здоровый пародонт (ткани вокруг корня), но есть проблемы, требующие лечения канала, — в первую очередь стоит попытаться сохранить зуб именно эндодонтическим лечением: тщательно очистить, простерилизовать и герметично запломбировать систему корневых каналов. При качественном исполнении такой зуб вполне может показать выживаемость и успех, сопоставимые с имплантом на сроке 6–10 лет.

Показательное исследование на эту тему провёл профессор Ким: он сравнил результаты лечения каналов у менее опытных врачей (не узких эндодонтистов) с результатами имплантации у профильных специалистов — и выяснил, что успех у неспециализированных врачей при лечении каналов оказался сопоставим с успехом имплантации у экспертов. Другими словами, для достойного лечения канала не требуется какой-то экстраординарной, редкой подготовки — с этим неплохо справляется практически любой врач с дипломом стоматолога. А вот для качественной установки импланта серьёзная дополнительная подготовка всё же имеет значение.

Есть и ещё одно наблюдение исследователей: заметную роль в современных трендах стоматологии играют компании-производители — и, честно говоря, это не самая здоровая ситуация, причём не только в стоматологии, а в медицине в целом. Когда производители материалов и оборудования начинают диктовать, какой метод лечения предпочтительнее, получается, что маркетинг определяет клиническое решение, а должно быть строго наоборот.

Один принципиальный момент, который подтверждают исследователи: пожизненной гарантии не существует ни на одну из двух опций. Нельзя честно пообещать пациенту пожизненную гарантию на имплант, точно так же, как нельзя дать пожизненную гарантию на перелеченный канал зуба.

Обе лечебные опции — это именно опции, которые решают определённый круг задач, и они дополняют друг друга, а не конкурируют между собой. Правильный вопрос звучит не «что лучше — имплант или лечение зуба», а «что лучше именно для здоровья конкретного человека в его конкретной ситуации». Если есть реальная возможность сохранить зуб — его стоит лечить. Если такой возможности объективно нет — тогда удаление с последующей имплантацией действительно становится лучшим решением.

Мы видим, что сегодня многие молодые врачи стремятся быстрее уйти в имплантологию — это динамично растущая, интересная профессия, а сама процедура установки импланта у опытного специалиста может занимать всего 10–15 минут при сопоставимой стоимости с куда более длительным, кропотливым лечением каналов. Отчасти именно поэтому в наших реалиях лечение каналов нередко стоит дешевле имплантации — хотя по объёму и сложности работы это совсем не всегда справедливо. Но мы убеждены: в лечении каналов есть своё особое мастерство — иногда точно определить источник боли и поставить верный диагноз требует настоящей детективной работы, и здесь есть чем гордиться не меньше, чем в хирургии.

Наша позиция в клинике Доктор Артс в Сочи простая и честная: мы всегда сначала оцениваем, можно ли сохранить ваш собственный зуб — качественно пролечив каналы, — и лишь когда это уже невозможно, предлагаем имплантацию. Если сомневаетесь, какой путь лучше в вашем случае, — приходите на консультацию стоматолога в Сочи, разберём вашу ситуацию честно и подробно, опираясь на реальную диагностику, а не на общие тенденции рынка.