Виды имплантации зубов: обзор методов и технологий

Способов поставить имплант несколько, и они не взаимозаменяемы. Одни протоколы рассчитаны на спокойную ситуацию с хорошим объёмом кости, другие — на её дефицит, третьи — на полную потерю зубов, когда счёт идёт не на один имплант, а на опоры под протез всей челюсти. Выбор метода — это не вопрос вкуса или моды: он вытекает из данных компьютерной томографии, состояния дёсен, прикуса и общего здоровья. Ниже — разбор основных протоколов имплантации, их показаний и слабых мест, без рекламы отдельных методик, и рассказ о том, как метод подбирают у имплантолога в Сочи, в клинике «Доктор Артс».

Прежде чем говорить о конкретных протоколах, стоит понять логику решения. Врач опирается на несколько вещей: сколько зубов отсутствует и где именно, каков объём и плотность кости в зоне установки, в каком состоянии дёсны и прикус, есть ли общие заболевания и факторы риска (диабет, курение, приём некоторых препаратов), какая зона восстанавливается — жевательная или зона улыбки, и каков бюджет. Один и тот же дефект в разной кости лечится по-разному, поэтому «универсального лучшего метода» не существует. Есть метод, который в вашей ситуации даёт самый предсказуемый результат при разумных сроках и затратах.

Это базовый протокол, по которому проходит большинство случаев. Сначала имплант устанавливают в кость под местной анестезией и полностью погружают под десну или оставляют ненагруженный формирователь. Затем 3–6 месяцев идёт остеоинтеграция — срастание импланта с костью. После этого имплант раскрывают, фиксируют абатмент и постоянную коронку, мост или протез.

Плюсы двухэтапного протокола — максимальная предсказуемость и огромная накопленная статистика: именно на нём построена доказательная база имплантологии. Имплант приживается в защищённых условиях, без жевательной нагрузки, что важно в рыхлой кости и у пациентов с факторами риска. Минусы — общий срок лечения и то, что операций фактически две (установка и раскрытие, хотя второе вмешательство минимальное). По этому протоколу проходит классическая имплантация одного зуба и большинство частичных дефектов, а завершается всё протезированием на имплантах.

Чтобы протокол был понятнее, вот его типичный ход. Первый визит — диагностика: осмотр, КЛКТ, сканирование, план. Затем санация: лечат кариес и воспаление, делают профессиональную гигиену. Операция установки занимает по времени от 15–30 минут на один имплант, чаще без разреза, по навигационному шаблону. Дальше 3–4 месяца на нижней челюсти и 4–6 месяцев на верхней имплант приживается; в это время дефект при желании закрывают лёгким временным протезом. После приживления имплант раскрывают, ставят формирователь десны на 2–3 недели, снимают слепок или скан и через 1–2 недели фиксируют постоянную коронку. Весь цикл для одного зуба — 3–6 месяцев, большая часть которого — ожидание, а не процедуры.

При одноэтапном протоколе имплант ставят так, что его верхняя часть (формирователь десны) сразу выступает над слизистой, и второй операции по раскрытию не требуется. Коронку при этом всё равно фиксируют после приживления. Это не то же самое, что немедленная нагрузка: имплант не нагружают жеванием, просто десну формируют сразу. Метод удобен для однокорневых зубов и участков с достаточным объёмом кости и хорошей десной; при дефиците мягких тканей или необходимости подсадки кости чаще выбирают двухэтапный протокол.

Имплант и временную коронку ставят за один приём, нередко сразу после удаления зуба, в ту же лунку. Метод работает при достаточном объёме и плотности кости и при хорошей первичной стабильности импланта — он должен встать очень плотно. Плюсы очевидны: срок лечения короче, хирургических визитов меньше, эстетика зоны улыбки возвращается в тот же день, а десна формируется вокруг временной коронки правильной формы. Ограничения тоже понятны: нужна достаточная высота и ширина кости, лунка после удаления должна быть без острого воспаления, а прикус на временной коронке выводят из-под нагрузки, чтобы имплант не «раскачивался» при жевании. Подходит метод не всем, поэтому решение принимают строго после снимка. Подробнее — в материале про имплантацию за один день.

При этом методе импланты фиксируют в глубоких, более плотных (базальных, кортикальных) слоях кости, минуя рыхлые атрофированные участки альвеолярного гребня. За счёт опоры на плотную кость протез иногда удаётся зафиксировать почти сразу и без предварительной костной пластики. Слабое место метода — меньшая доказательная база по сравнению с классическими протоколами и высокие требования к опыту и планированию: ошибка в угле установки тяжело исправляется. Поэтому базальную имплантацию применяют точечно, когда классические варианты действительно не подходят, а не как метод «для всех и быстро».

Когда зубов на челюсти нет совсем, ставить имплант в каждую лунку нерационально. Вместо этого весь зубной ряд восстанавливают на 4 или 6 опорах с несъёмным протезом. При All-on-4 два импланта ставят вертикально во фронтальном отделе и два — под наклоном в боковых, что позволяет обойти участки с нехваткой кости и зоны рядом с гайморовой пазухой и нервом. При All-on-6 опор шесть, и нагрузка распределяется равномернее, что делают выбором при более выраженной атрофии или высокой жевательной нагрузке. Оба протокола позволяют поставить временный несъёмный протез в день операции. Наклонные опоры часто снимают вопрос синус-лифтинга и укорачивают путь до несъёмного протеза.

Крайний вариант для верхней челюсти при тяжёлой атрофии, когда объёма альвеолярной кости не хватает даже под большой синус-лифтинг. Длинные импланты (до 55 мм) проводят через тело верхней челюсти и фиксируют в скуловой кости, которая практически не убывает. Метод технически сложный, требует опытного хирурга и тщательного 3D-планирования, но позволяет дать пациенту несъёмный протез там, где другие протоколы бессильны.

Мини-импланты имеют диаметр около 1,8–3 мм и цельную неразборную конструкцию. Их главная задача — удерживать съёмный протез от смещения, чтобы он не «гулял» при разговоре и еде. Плюсы — малая травматичность, быстрая установка, невысокая цена, возможность нагрузить сразу. Минусы — они не держат большую самостоятельную жевательную нагрузку и служат меньше стандартных имплантов. Это вспомогательное или временное решение, а не полноценная замена имплантации несъёмной конструкцией.

Эти два понятия часто путают. Одномоментная имплантация — про сроки установки: имплант ставят сразу после удаления зуба, в ту же лунку, не дожидаясь её заживления. Немедленная нагрузка — про сроки протезирования: временную коронку фиксируют в первые часы или дни после установки импланта. Они могут сочетаться (удалили — поставили — сразу коронка), а могут по отдельности: имплант в свежую лунку без коронки, или имплант в зажившую кость, но с немедленной временной коронкой. Условие для немедленной нагрузки одно и жёсткое — очень высокая первичная стабильность импланта; при её нехватке коронку ставят позже.

Для нижней беззубой челюсти существует протокол на трёх имплантах с готовой балкой заводского изготовления (Trefoil). Он дешевле и быстрее All-on-4, но применим только на нижней челюсти и при подходящей анатомии переднего отдела. Это нишевое решение, которое обсуждают, когда важна цена, а условия по кости позволяют.

При потере одного зуба между здоровыми соседними — классическая или одномоментная имплантация одной опоры с коронкой. При потере 2–3 зубов подряд — два импланта и мост между ними, реже имплант в каждую лунку. При потере целого сегмента — 3–4 импланта под мостовидный протез. При полном отсутствии зубов на челюсти — All-on-4, All-on-6 или условно-съёмный протез на 2–4 имплантах, если бюджет ограничен. Чем больше зубов утрачено, тем важнее не число имплантов, а грамотное распределение опор под нагрузку, и тем весомее роль ортопеда на этапе протезирования на имплантах.

Отдельно стоит сказать, что цифровая навигация — это не отдельный «вид имплантации», а технология, которую накладывают на любой из протоколов. Положение импланта планируют в программе по данным КТ — от будущей коронки, — а затем переносят в полость рта по напечатанному хирургическому шаблону, который задаёт сверлу точный угол и глубину. Это повышает точность и на одиночной имплантации, и при All-on-4, снижает травматичность (часто без разреза и швов) и делает результат воспроизводимым. Подробнее — в материале про цифровую стоматологию.

Ещё одно важное деление — нужна ли подготовка кости. Если объёма достаточно, имплант ставят сразу. Если кости не хватает по ширине или высоте, перед имплантацией или одновременно с ней проводят наращивание: направленную костную регенерацию, подсадку блока, синус-лифтинг на верхней челюсти. Часть методов (наклонные опоры, короткие импланты, скуловая имплантация) позволяет обойтись без пластики за счёт использования той кости, что есть. Что выбрать — наращивание и стандартный протокол или методику в обход дефицита — решают по снимку, взвешивая сроки, объём вмешательства и долгосрочный прогноз.

Приём начинается с диагностики, и пациентам, которые обратились по поводу имплантации, КЛКТ в клинике делают на собственном томографе бесплатно. По снимку и внутриротовому сканированию врач оценивает объём и плотность кости, число отсутствующих зубов, состояние дёсен и прикуса и уже на первой встрече называет один-два протокола, которые в вашем случае дадут предсказуемый результат, с обоснованием. Для передних зубов на первом месте эстетика и то, чтобы имплант не просвечивал; для жевательных — прочность и распределение нагрузки. Метод подбирают под конкретную ситуацию, а не по прайсу.

Дальше подключается цифровой протокол: положение каждого импланта планируют от будущей коронки, переносят в кость по навигационному шаблону, а терапевтическую подготовку (лечение кариеса и каналов) проводят под микроскопом. Начать проще с консультации; стоимость лечения можно разделить через беспроцентную рассрочку.

Я — Родион Аркадьевич Румянцев, челюстно-лицевой хирург и имплантолог. Знаю, что после чтения таких обзоров в голове каша: классика, одномоментная, базальная, All-on-4… Не пытайтесь выбрать протокол сами. Принесите снимок, и я разложу вашу ситуацию по полочкам: покажу, где кость позволяет поставить имплант сразу, где нужна подготовка, а где разумнее обойти дефицит наклонными опорами. Я не берусь за «быстро и любой ценой», если это грозит переустановкой через год. Моя задача — подобрать метод, который в вашей кости отработает десятилетия, и честно назвать сроки и этапы.

Какой метод самый быстрый?

Одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой и протоколы All-on-4/All-on-6 — здесь временную конструкцию ставят в день операции. Но они подходят не всем: нужны достаточная кость и первичная стабильность.

Правда ли, что базальная имплантация лучше, потому что без костной пластики?

Не «лучше», а «иначе». У неё меньше доказательной базы и выше требования к хирургу. В части случаев обойтись без пластики позволяют наклонные и короткие импланты в рамках более изученных протоколов.

Можно ли поставить имплант сразу после удаления зуба?

Часто да — это одномоментная имплантация. Условия: нет острого воспаления в лунке, достаточно кости, имплант встаёт плотно. Решают по снимку.

Чем All-on-4 отличается от имплантации каждого зуба?

При полной адентии имплант в каждую лунку избыточен и дороже. All-on-4/6 восстанавливает весь ряд на 4–6 опорах несъёмным протезом за более короткий срок.

Нужен ли мне навигационный шаблон?

Шаблон повышает точность на любом протоколе. В сложных случаях (наклонные опоры, зона улыбки, узкий гребень) он особенно оправдан.

Не уверены, какой протокол ваш, — принесите снимок на приём в Сочи, разберём варианты по вашей ситуации. Информация в статье носит справочный характер и не заменяет очную консультацию.

Материал подготовлен на основе профессиональной литературы по дентальной имплантологии:

• Randolph R. Resnik, Carl E. Misch. Misch's Contemporary Implant Dentistry
• Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Series
• Enrico Agliardi, Davide Romeo. Tilted Implants: Implant-Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Patient
• Daniel Buser. 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry
• Carl E. Misch, Randolph R. Resnik. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone — Single-Tooth Replacements
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 14: Immediate Implant Placement and Loading
• Giovanni Zucchelli, Claudio Mazzotti. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants
• Istvan Urban. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives