Виды зубных имплантов: гид по выбору для пациентов

Импланты отличаются формой, материалом, поверхностью и способом установки. Названий и аббревиатур много, но логика классификации простая, и разобраться в ней стоит: тогда разговор с врачом перестаёт быть монологом, а предложение конкретной системы становится понятным. Важно с самого начала: вид импланта выбирают от клинической ситуации и данных компьютерной томографии, а не от бренда на упаковке и не от рекламы. Ниже — все оси классификации по порядку, с показаниями и слабыми местами каждого варианта, и рассказ о том, как подбор системы проходит у имплантолога в Сочи, в клинике «Доктор Артс».

Дентальный имплант — это искусственный корень, который вживляют в челюстную кость на место утраченного зуба. Классическая конструкция состоит из трёх частей: внутрикостной части (собственно импланта), абатмента — переходника, который выступает над десной, и коронки, моста или протеза, который на абатмент фиксируют. Задача импланта — принять на себя жевательную нагрузку и передать её кости, чтобы та не убывала без работы, как это происходит в пустой лунке. Всё многообразие систем — это варианты того, как решить эту задачу в конкретной кости, при конкретной нагрузке и в конкретной зоне челюсти.

Импланты делят сразу по нескольким независимым признакам, и у каждого конкретного импланта есть характеристика по всем осям одновременно. По форме внутрикостной части — винтовые, цилиндрические, пластиночные, скуловые. По материалу — титан (чистый или сплав) и диоксид циркония. По типу поверхности — гладкая и микрошероховатая, с разной степенью обработки. По способу установки относительно кости — внутрикостные, поднадкостничные, чрескостные. По этапности лечения — одноэтапные и двухэтапные. По размеру — стандартные, короткие, узкие и мини-импланты. По типу соединения с абатментом — с внешним шестигранником, с внутренним конусным соединением и другие.

У каждого сочетания свои показания. Большинство клинических ситуаций закрывает обычная внутрикостная имплантация винтовым титановым имплантом со средней шероховатостью поверхности, а при полном отсутствии зубов — протокол All-on-4. Остальные варианты — это ответы на нестандартную анатомию.

Винтовые импланты — самый частый тип. Резьба по всей длине корпуса вкручивается в кость и держит имплант за счёт механического сцепления, что даёт хорошую первичную стабильность сразу после установки. Такой имплант подходит для большинства ситуаций: и для мягкой кости, где резьба «цепляется» за трабекулы, и для плотной, где она нарезает себе путь. Разные производители по-разному профилируют резьбу — делают её более агрессивной у апекса для лучшей фиксации в свежей лунке или более щадящей у шейки, чтобы не перегружать кортикальную пластинку.

Цилиндрические импланты не имеют выраженной резьбы и удерживаются за счёт микрорельефа поверхности и последующего срастания с костью. Их применяют реже и в основном в очень плотной кости, где вкручивание винтового импланта создало бы избыточное давление. Пластиночные (пластиночные, «блейд») импланты — плоские конструкции для очень узкого гребня; сегодня их почти не используют, потому что вместо них проще нарастить кость и поставить обычный винтовой имплант. Скуловые импланты — это длинные конструкции (30–55 мм), которые проходят через тело верхней челюсти и фиксируются в скуловой кости. Их ставят при тяжёлой атрофии верхней челюсти, когда объёма альвеолярного гребня не хватает даже под синус-лифтинг; по сути это способ обойтись без большой костной пластики там, где она была бы очень объёмной.

Титан — основной материал дентальной имплантологии уже более полувека. Он биосовместим, прочен, устойчив к коррозии в среде полости рта и обладает свойством остеоинтеграции: живая кость нарастает прямо на его поверхность без прослойки соединительной ткани. Аллергия на титан встречается крайне редко. Применяют либо технически чистый титан марки Grade 4, либо сплавы (например, титан-цирконий Roxolid) — они прочнее и позволяют делать импланты меньшего диаметра без потери надёжности.

Диоксид циркония — керамический материал белого цвета. Его главное преимущество эстетическое: он не просвечивает через тонкую десну серым, как титан, поэтому его рассматривают для зоны улыбки и для пациентов, которые принципиально не хотят металл во рту. Минусы — меньшая прочность на изгиб и меньшая накопленная клиническая статистика, поэтому цельноциркониевые импланты ставят по строгим показаниям и чаще в один этап. Важно не путать имплант и коронку: циркониевые коронки поверх титанового импланта используют очень широко, а вот сам имплант из циркония — это нишевое решение, которое обсуждают отдельно на этапе планирования протеза.

Поверхность импланта — это то, что напрямую определяет, как быстро и насколько предсказуемо он срастётся с костью. Гладкая (машинная) поверхность приживается медленнее и хуже удерживается в мягкой кости, поэтому в современных системах её почти не осталось. Микрошероховатую поверхность создают пескоструйной обработкой и кислотным травлением: множество микроуглублений увеличивает площадь контакта с костью в разы и ускоряет интеграцию. Это стандарт большинства систем среднего сегмента.

Поверхности с дополнительной физико-химической обработкой (например, SLActive у Straumann, OsseoSpeed у Astra Tech) поддерживают на импланте гидрофильный слой и ускоряют формирование кровяного сгустка и молодой кости на первых неделях. Практический смысл этого — возможность раньше нагрузить имплант и большая надёжность в сложных условиях: у курильщиков, при диабете, в рыхлой кости, при немедленной нагрузке. Чем технологичнее поверхность, тем шире «окно возможностей» у хирурга, но и тем выше цена системы.

Внутрикостные импланты устанавливают непосредственно в челюстную кость — это подавляющее большинство всех имплантаций. Поднадкостничные (субпериостальные) импланты представляют собой индивидуальный каркас, который располагают под слизисто-надкостничным лоскутом поверх кости; их применяют в редких случаях крайней атрофии, когда внутрикостную установку провести нельзя, а от скуловых имплантов решено отказаться. Чрескостные импланты проходят нижнюю челюсть насквозь и фиксируются с двух сторон — это историческая методика, которую сегодня практически вытеснили скуловые импланты и костная пластика.

По этапности различают двухэтапный протокол, когда имплант на несколько месяцев полностью погружают под десну и нагружают коронкой только после приживления, и одноэтапный, когда над десной сразу оставляют формирователь или временную коронку. По размеру выделяют стандартные импланты (диаметр 3,5–5 мм, длина 8–13 мм), короткие (менее 8 мм, для участков с малой высотой кости над нижнечелюстным каналом или дном пазухи), узкие (диаметр менее 3,5 мм, для тесных промежутков и тонкого гребня) и мини-импланты (1,8–3 мм) — последние держат в основном съёмный протез от смещения и не рассчитаны на большую самостоятельную нагрузку.

Тип соединения импланта и абатмента влияет на герметичность стыка и на распределение нагрузки. Соединение с внешним шестигранником — исторически первое, простое и надёжное, но стык расположен на уровне кости и хуже защищён от микроподтекания. Внутреннее конусное соединение (конус Морзе) обеспечивает плотный «холодный» контакт без микрозазора, снижает риск воспаления вокруг шейки импланта и убыли кости и лучше держит нагрузку под углом. Большинство современных систем среднего и премиального сегмента используют именно коническое соединение.

Ещё одна ось, о которой пациенты обычно не думают, но которая сильно влияет на сроки лечения, — когда на имплант дают жевательную нагрузку. При отсроченной нагрузке имплант несколько месяцев «отдыхает» под десной или под ненагруженным формирователем, и коронку ставят только после полного приживления; это самый предсказуемый вариант, особенно в рыхлой кости и при факторах риска. При ранней нагрузке коронку фиксируют через несколько недель, когда по данным измерения стабильности имплант уже готов. При немедленной нагрузке временную коронку ставят в тот же день или в течение 72 часов — но только если имплант встал очень плотно и прикус можно вывести из-под жевательного давления. Именно под немедленную нагрузку разработаны агрессивная резьба и гидрофильные поверхности; на обычной системе такой протокол тоже возможен, но требований к первичной стабильности больше.

Долговечность импланта определяется не столько «крутостью» бренда, сколько тем, насколько правильно вид импланта подобран под условия. Винтовой имплант с конусным соединением и микрошероховатой поверхностью, поставленный в достаточный объём кости с зазором не меньше 2 мм по периметру, при нормальной гигиене служит десятилетиями, и переустановки на таком фоне — редкость. Проблемы чаще возникают там, где вид импланта выбран вопреки анатомии: слишком широкий имплант в тонком гребне даёт убыль кости по вестибулярной стенке, слишком длинный рядом с нервом — риск его травмы, гладкая поверхность в мягкой кости — замедленное приживление. Поэтому грамотная классификация нужна не для эрудиции, а чтобы на этапе планирования отсечь заведомо неподходящие варианты.

Систем на рынке десятки, и условно их делят на три сегмента. Массовый сегмент — корейские Osstem и Dentium: хорошая приживаемость, широкие линейки, разумная цена, огромный мировой опыт установки. Средний сегмент — шведская Astra Tech и немецкая Ankylos: акцент на качестве соединения и поверхности. Премиальный сегмент — швейцарская Straumann с самой большой доказательной базой в отрасли и Nobel Biocare с широким выбором решений для сложного протезирования. Бренд подбирают под анатомию и нагрузку по данным томографии, а не наоборот. Стоимость лечения можно разделить на части через беспроцентную рассрочку.

Полезно держать в голове несколько ориентиров. Первый — доверяйте рекомендации врача, основанной на КТ и осмотре, а не названию системы из рекламы. Второй — если предлагают премиальную систему, спросите, чем это обосновано: обычно причина есть — сложная анатомия, высокая нагрузка, зона улыбки, история отказа импланта в прошлом. Третий — уточните гарантию: серьёзные производители дают гарантию на сам имплант на 20–30 лет, а некоторые пожизненно, и клиника отдельно оговаривает свою гарантию на работу. Четвёртый — учитывайте зону: спереди на первом месте эстетика и то, чтобы имплант не просвечивал, на жевательных зубах — прочность и диаметр. Пятый — не пытайтесь выбрать конкретную систему заранее, до снимка: пока нет КТ, любой выбор бренда — это угадывание.

Когда врач составляет план, вид импланта тянет за собой остальные пункты. Стандартный винтовой имплант в достаточную кость — это одна операция, приживление 3–4 месяца, обычная коронка. Короткий или узкий имплант часто позволяет сэкономить на костной пластике, но требует более щепетильного планирования нагрузки. Наклонные и скуловые опоры при полной адентии убирают из плана синус-лифтинг и сокращают срок до несъёмного протеза, но повышают требования к опыту хирурга. Цельноциркониевый имплант почти всегда идёт в одноэтапном протоколе и с коронкой строго из совместимого материала. Премиальная система с гидрофильной поверхностью прибавляет к стоимости, но в рыхлой кости или у курильщика окупается предсказуемостью приживления. Всё это врач проговаривает на консультации — так вы понимаете не только итоговую сумму, но и из чего она складывается, и из чего вообще складывается цена имплантации «под ключ».

Приём начинается с диагностики, и пациентам, которые обратились по поводу имплантации, компьютерную томографию в клинике делают на собственном томографе бесплатно. По КЛКТ и внутриротовому сканированию врач видит объём и плотность кости в каждой точке, толщину десны, положение нижнечелюстного нерва и дна гайморовой пазухи. От этой картины и зависит вид импланта: где-то достаточно стандартного винтового титанового, где-то нужен короткий имплант, чтобы не задеть нерв, где-то узкий — из-за тесного промежутка, а при тяжёлой атрофии верхней челюсти на первый план выходят наклонные или скуловые опоры.

Дальше работает цифровой протокол. В программе сначала задают положение будущей коронки, и уже от неё рассчитывают координаты импланта — так, чтобы вокруг него осталось не меньше 2 мм кости со всех сторон. Расчёт переносят в полость рта по навигационному шаблону — напечатанной направляющей, которая задаёт сверлу точный угол и глубину. Коронку чаще делают из диоксида циркония винтовой фиксации, чтобы при необходимости её можно было снять без разрушения. Терапевтическую подготовку — лечение кариеса и каналов — проводят под микроскопом, а перед операцией делают профессиональную гигиену.

Я — Родион Аркадьевич Румянцев, челюстно-лицевой хирург и имплантолог. За годы практики у меня накопились тысячи установленных имплантов, и я хорошо понимаю, почему пациента пугает этот список форм, поверхностей и брендов. На консультации я не буду грузить вас классификацией. Я покажу ваш снимок, объясню, что видно по кости, и назову одну-две системы, которые в вашем случае дадут предсказуемый результат, с обоснованием — почему именно они. Если хватает надёжной корейской системы, я так и скажу и не стану предлагать премиум просто ради цифры в счёте. Моя задача — чтобы имплант простоял у вас десятилетия, а не чтобы вы запомнили разницу между SLA и SLActive.

Какой вид импланта самый лучший?

Такого нет. Есть вид, который подходит вашей кости и нагрузке. В типовой ситуации это стандартный винтовой титановый имплант с микрошероховатой поверхностью.

Titan или цирконий?

В подавляющем большинстве случаев титан — он проверен десятилетиями. Цирконий рассматривают точечно, в основном ради эстетики в зоне улыбки или при твёрдом отказе от металла.

Что такое короткий имплант и это надёжно?

Это имплант длиной менее 8 мм. Его ставят там, где мало высоты кости над нервом или пазухой. По современным данным короткие импланты работают сопоставимо со стандартными и часто позволяют обойтись без костной пластики.

Можно ли выбрать систему заранее, по интернету?

Нет. До консультации и снимка любой выбор конкретного импланта — это гадание.

Мини-импланты — это дёшево и быстро, почему их не ставят всем?

Потому что они не рассчитаны на полноценную жевательную нагрузку и служат меньше. Их ниша — удержание съёмного протеза, а не замена обычной имплантации.

Хотите понять, какая система и какой вид импланта подходят именно вам, — приходите на осмотр со снимком в Сочи. Информация в статье носит справочный характер и не заменяет очную консультацию.

Материал подготовлен на основе профессиональной литературы по дентальной имплантологии:

• Randolph R. Resnik, Carl E. Misch. Misch's Contemporary Implant Dentistry
• Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Series
• Enrico Agliardi, Davide Romeo. Tilted Implants: Implant-Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Patient
• Daniel Buser. 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry
• Carl E. Misch, Randolph R. Resnik. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone — Single-Tooth Replacements
• International Team for Implantology (ITI). ITI Treatment Guide Volume 14: Immediate Implant Placement and Loading
• Giovanni Zucchelli, Claudio Mazzotti. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants
• Istvan Urban. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives